Valoración a largo plazo de los resultados de tratamiento mediante osteosíntesis con miniplacas en sus diferentes usos en cirugía craneomaxilofacial

Abstract

[spa] Después de la introducción de la osteosíntesis con miniplacas hace más de 25 años, siguen existiendo controversias en su aplicación en determinadas situaciones de la cirugía craneomaxilofacial. En las fracturas mandibulares se utilizan diferentes tipos de placas asociadas o no a bloqueo intermaxilar con un indice de complicaciones muy variable (James y col, 1981; Limchayseng 1988); el tratamiento más adecuado cuando existen dientes en el foco de fractura. La utilización del bloqueo intermaxilar parece innecesario si disponemos de métodos de fijación interna. Algunos estudios biomecánicos a nivel mandibular muestran que las líneas ideales de osteosíntesis descritas por Champy para determinadas localizaciones son más complejas proponiendo nuevas estrategias de localización de las osteosíntesis (Tams y col, 1997). Las fracturas de ángulo mandibular son las que generan mayor número de complicaciones y suscitan mayor controversia en cuanto al tipo de osteosíntesis a realizar (Ellis, 1998). La recidiva de las osteotomías mandibulares de retroceso en cirugía ortognática fijadas con miniplacas se cita entre el 4,5-50% (Proffit y col, 1991) aún con la utilización de fijación interna rígida . Los problemas de disfunción de la articulación temporomandibular en cirugía ortognática tratada con fijación interna que pueden ser causados por la malposición condílea y finalmente la respuesta tisular a las miniplacas. HIPÓTESIS DE TRABAJO: La fijación interna con miniplacas ha permitido suprimir el bloqueo intermaxilar en traumatología y cirugía ortognática. Los resultados de tratamiento de las fracturas faciales han sido satisfactorios y el modelo propuesto por Champy para las fracturas de mandibula es clínicamente válido. La fijación interna ha suprimido las recidivas en las osteotomías de retroceso mandibular siendo las disfunción de la articulación temporomandibular clínicamente no relevante. La biocompatibilidad de las miniplacas de titanio es excelente. OBJETIVOS CONCRETOS: Evaluación clínica a largo plazo y de forma retrospectiva del modelo propuesto por Champy para el tratamiento de las fracturas mandibulares según sus recomendaciones en cuanto al número y localización de las miniplacas. Valorar la utilización o no del bloqueo intermaxilar y las complicaciones resultantes del tratamiento de las mismas. Evaluación de las fracturas del tercio medio y tercio superior de la cara en cuanto a complicaciones. Valoración de los resultados de tratamiento de las osteotomías maxilares fijadas con miniplacas así como su estabilidad. Valoración de la respuesta tisular frente a las miniplacas de titanio de módulo 2 mm. MATERIAL Y MÉTODOS: Base de datos hospitalaria(378 historias clinicas traumatología facial y 60 historias clínicas cirugía ortognática) , hojas de recogida de datos, hoja de cálculo Excel (Microsoft) estudio cefalométrico de telerradiografias laterales de cráneo posoperatorias (n=19) mediante progama infomático Quick Ceph Image Pro, tratamiento estadístico de los datos SPSS 10.0 (Chi cuadrado, t-Student, rangos de Wilcoxon fijando el nivel de significación estadística en p_<0,05), estudio anatomopatológico de las biopsias de tejidos periimplantarios (n=10) de las miniplacas retiradas para estudio al microscopio óptico. RESULTADOS: En las fracturas faciales el 82,7% fueron varones siendo el mecanismo causal más frecuente el accidente de tráfico; se practicó osteosíntesis en el 81,6% de los pacientes con una media de 2,3 miniplacas por paciente y bloqueo intermaxilar (BIM) en el 56,3%; las miniplacas fueron retiradas en el 19,8% de los pacientes sin diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, mecanismo,antecedentes patológicos o número de miniplacas colocadas y siendo estadísticamente significativo (p<0,05) para la presencia de TCE, BIM y mayor número de días de ingreso. La infección fue la complicación más frecuente con el 17,4% y 11,4% para las fracturas tercio inferior y tercio medio-superior respectivamente. En las fracturas de ángulo mandibular las complicaciones fueron elevadas (27,6%) siendo las menores (21,2%), la extrusión de la placas en la cresta oblicua externa la más frecuente (15,7%); el BIM se realizó en el 78,4% de los casos. En las osteotomías se realizó osteosíntesis en el 83,6% de los pacientes y BIM en el 80%, debiéndose retiras las miniplacas en el 38% de los pacientes básicamente por extrusión o infección; la maloclusión fue la complicación más frecuente (14%) y la disfunción de la articulación del 4%. La estabilidad de las osteotomías de retroceso mandibular fue excelente el sentido anteroposterior ( variación del ángulo del plano facial -0,2%) con una tendencia de rotación horaria de la mandíbula ( variación del ángulo plano mandibular de 5,4%). En el 60% de las biopsias se apreciaron pigmentaciones extracelulares en el tejido conectivo fibroso; no se apreció respuesta inflamatoria a células gigantes ni cambios degenerativos. Caso clínico 1. fractura panfacial por hélices de embaración a motor. Caso clínico 2. Microsomia hemifacial. CONCLUSIONES1.-Las fracturas del tercio inferior de la cara son las que presentan mayor número de complicaciones, siendo la infección relacionada con la osteosíntesis la más frecuente. El bloqueo intermaxilar es necesario para reducir y estabilizar las fracturas del tercio inferior facial. 2.-Las complicaciones más frecuentes de las osteotomías maxilo-mandibulares tratadas con fijación interna rígida son las infecciosas seguidas de las oclusales ya que dicha fijación no permite cambios adaptativos como una osteosíntesis menos rígida. Las complicaciones neurosensoriales no son atribuibles a la osteosíntesis y la disfunción de la articulación temporomandibular es porcentualmente pequeña si se compara con los cambios que ejercen los movimientos quirúrgicos sobre la misma. 3.-La osteosíntesis interna rígida en las osteotomías faciales ofrece una buena estabilidad de los movimientos maxilo-mandibulares. La recidiva de dichos movimientos es plurifactorial. .4-Las fracturas de ángulo mandibular son las que presentan mayor numero de complicaciones. La colocación de una miniplaca en la cresta oblicua externa según el modelo de Champy parece insuficiente a la vista de los resultados clínicos tanto para evitar el bloqueo intermaxilar como para ofrecer suficiente estabilidad en esta encrucijada anatómica. Son necesarios estudios prospectivos randomizados para valorar la mejor opción terapéutica. 5-El titanio se halla presente en los tejidos blandos periimplantarios, siendo principalmente extracelular con una mínima respuesta inflamatoria. El significado clínico de los efectos locales y sistémicos de las partículas de titanio a largo plazo es desconocido. No se ha hallado ningún caso de neoplasia.