Implementación de un protocolo de alta precoz en pacientes con hemorragia digestiva alta y bajo riesgo de resangrado (1996-2000)

Abstract

[spa] INTRODUCCIÓN: La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médica frecuente. El pronóstico de los pacientes con HDA, así como la duración de la estancia hospitalaria, vienen determinados en gran medida por la persistencia o recidiva de la hemorragia. En los últimos años, varios autores han desarrollado una serie de sistemas de puntuación, basados en criterios clínicos y endoscópicos, para tratar de predecir el riesgo de resangrado o persistencia. Basándonos en el algoritmo propuesto por Laine en 1994, nuestro equipo introdujo en 1996 un protocolo de alta precoz para pacientes con HDA y bajo riesgo de resangrado. Para la selección de los pacientes con bajo riesgo de resangrado se aplicaron conjuntamente una serie de criterios clínicos y endoscópicos. Los pacientes con bajo riesgo de resangrado fueron incluidos en un protocolo de alta precoz. Las únicas diferencias halladas entre los pacientes candidatos a alta precoz que fueron altados precozmente y los que no, fueron que los últimos presentaban un hematocrito menor al ingreso, mayor número de concentrados de hematíes transfundidos, mayor resangrado intrahospitalario, mayor necesidad de cirugía y mayor número de altas esperadas en fin de semana. El análisis estadístico multivariable mostró que el hematocrito < 25% al ingreso y el alta esperada en fin de semana se asociaban al incumplimiento del protocolo. Una vez demostrado que este protocolo es eficaz en la reducción de la estancia hospitalaria, y seguro, al no afectar a los parámetros de calidad asistencial (resangrado, necesidades de transfusión y cirugía, y mortalidad), nos proponemos valorar la implementación del protocolo. OBJETIVOS: 1- Evaluar si, como resultado de la exclusión de las úlceras de tamaño igual o superior a 2 cm como candidatos a alta precoz, disminuye el número de pacientes que resangran. 2- Estudiar si la consolidación del protocolo aumenta su cumplimiento (mayor proporción de altas precoces respecto a los candidatos) y modifica la estancia media hospitalaria. 3- Evaluar qué factores limitantes del alta precoz influyen en la implementación del protocolo. 4- Examinar si la implementación del protocolo afecta a los parámetros de calidad asistencial. RESULTADOS: 2039 pacientes con HDA ingresan desde Urgencias por HDA en el periodo de estudio. El 48% de los pacientes cumplen criterios de bajo riesgo de resangrado (candidatos a alta precoz). En el periodo de estudio, se incrementa el cumplimiento del protocolo de forma muy significativa, p<0.001, pasando del 76% en 1996 al 95.5% en 2000. La estancia media hospitalaria de los pacientes con bajo riesgo de resangrado se reduce de forma muy significativa, pasando de 3.2 a 1.6 días, con el consiguiente ahorro de recursos, todo ello sin que se afecten negativamente los parámetros de calidad asistencial. CONCLUSIONES 1- La exclusión como candidatos a alta precoz de los pacientes con ulcus de tamaño ≥ 2cm, independientemente de su aspecto endoscópico, produce un descenso del resangrado de éstos, aunque estadísticamente no es significativo. 2- Con la implementación del protocolo de alta precoz en los pacientes con bajo riesgo de resangrado se produce un aumento de las altas precoces y un descenso de la estancia media hospitalaria de los enfermos candidatos a alta precoz. 3- El hematocrito inicial ≤ 25% y el alta esperada en fin de semana han dejado de ser factores limitantes para el manejo de los pacientes candidatos a alta precoz, lo que determina un aumento del cumplimiento del protocolo y un descenso de la estancia media de estos pacientes. 4- La implementación positiva del protocolo no afecta a los parámetros de calidad asistencial a lo largo del periodo de estudio.

[eng] Implementation of a low risk patients with upper gastrointestinal bleeding protocol (1996-2000) Upper gastrointestinal bleeding is a common medical emergency that leads to a high consumption of a medical resources and costs. We introduced in 1996 an early discharge protocol in low risk patients for rebleeding with upper gastrointestinal bleeding. This protocol selected the low risk patients by clinical and endoscopic criteria. The results showed that the protocol was effective and safe. We have studied after if the protocol implementation can reduces more the lenght of hospital stay of low risk patients without have effects on rates of rebleeding, need for surgery, readmission or mortality. We performed a prospective clinical study during a five years period (1996-2000). Overall, 2039 patients with upper gastrointestinal bleeding were treated. 982 (48%) had low risk of rebleeding and were treated by the protocol guideline. The protocol implementation got an excellent results, reducing the length of hospital stay in the low risk patients without negative effects on the rates of rebleeding, need of surgery, readmission or mortality.