Utilización de la anestesia subaracnoidea en cirugia mayor ambulatoria y factores que influyen en la recuperación postoperatoria de la micción

Abstract

[spa] DE LA TESIS: La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se ha ido imponiendo en nuestro entorno y su tendencia a nivel mundial es de un incremento sostenido, incluso en los países en los que el número total de intervenciones quirúrgicas ha disminuido. La anestesia subaracnoidea (AS), usada hace más de 100 años, resulta una técnica eficaz, segura y satisfactoria globalmente; sin embargo se discute su utilización en CMA, debido principalmente a sus efectos colaterales, como la prolongación del tiempo de la primera micción postoperatoria (TPMP) y la retención urinaria, a pesar de que estos también aparecen cuando se utiliza la anestesia general (AG), se administran opiáceos o debido a otros factores. Considerando que la principal barrera para la utilización de la AS en CMA es la prolongación del TPMP y/o la retención urinaria, determinar los factores de riesgo que influyen en su prolongación y cuantificar la frecuencia de este tipo de anestesia, permitirá dimensionar la importancia de aminorarlos, el objetivo de esta tesis es conocer la incidencia de la AS en CMA dentro de la actividad anestésica en Cataluña y determinar los factores que influyen en el TPMP cuando se utiliza la AS con lidocaína al 3% en tres tipos de cirugía en régimen ambulatorio. Este trabajo es una línea de investigación de calidad en CMA y se divide en dos partes que han dado lugar a dos artículos publicados. Para averiguar la incidencia de la AS en CMA en nuestro entorno, se utilizaron los datos de una encuesta epidemiológica observacional prospectiva transversal controlada, sobre la actividad anestésica realizada en todos los hospitales de Cataluña, públicos y privados. Se recogió toda la actividad anestésica durante 14 días de corte, elegidos de forma aleatoria a lo largo del año 2003 y representativos respecto a la población, al territorio y al tiempo, utilizando como población de referencia el censo de Cataluña del año 2003. Para identificar los factores de riesgo asociados al TPMP en tres tipos de CMA bajo AS con lidocaína al 3%, se diseñó un estudio clínico observacional prospectivo de seguimiento o de cohorte, aprobado por el comité de investigación del Hospital de Viladecans que se desarrolló durante un periodo de 2 años y medio. Se incluyeron todos los pacientes programados para tres tipos de cirugía en la unidad de CMA de dicho hospital comarcal: Grupo I: cirugía de extremidades inferiores. Grupo II: herniorrafia inguinal. Grupo III: cirugía anorectal benigna. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con síndrome prostático o cualquier otro tipo de disfunción de la micción previa a la cirugía, rechazo de la AS por parte del paciente, antecedentes de alergia a la lidocaína y reconversión a la AG y/o administración peroperatoria de hipnóticos u opiáceos. Los datos se recogieron de forma prospectiva, iniciando el listado de inclusión el día en el que el paciente acudió a la consulta de anestesia para prepararse para la cirugía, durante la cual se obtuvo el consentimiento informado y se inició la recogida de los datos demográficos, de las características generales del paciente y del tipo de cirugía en una hoja exclusivamente diseñada para ello. El día de la cirugía se comprobaron las pérdidas y se registraron los datos de las todas las variables. Se prolongó el control del paciente en su domicilio mediante una llamada telefónica a las 48/72 horas postoperatorias y se registró cualquier incidencia o complicación. Las variables dependientes o resultado fueron el TPMP y el tiempo de alta y las variables independientes el sexo; la edad; el peso; la talla; el estado físico según la escala de la ASA; el tipo de cirugía; la duración de la cirugía; la dosis de lidocaína subaracnoidea y la cantidad total de suero infundido. Para identificar los factores de riesgo asociados al TPMP se construyeron modelos de regresión lineal para un solo factor (univariante) y para múltiples factores (multivariante). Los coeficientes de regresión (RC) de los modelos lineales con sus correspondientes intervalos de confianza para el 95% (IC) representan la contribución de cada factor en la predicción del TPMP. De los resultados de nuestro estudio se estima que de las 603.189 anestesias realizadas en Cataluña, 206.992 [34,32%, IC 95%(33,3-35,4%)] se hicieron en régimen ambulatorio, de las cuales el 28,9% fueron anestesias regionales y de ellas el 22,2% correspondió a la AS, lo que supuso una tasa anual de una AS por cada 500 habitantes, resultando ésta, la segunda técnica anestésica regional más frecuente en CMA. Los factores de riesgo asociados a la prolongación del TPMP resultaron, el sexo masculino [RC 20,3 minutos, IC 95% (9,7-30,1) p<0,001], la duración de la cirugía [RC 10,4 minutos, IC 95% (2,9-18,1) p<0,007], La dosis de lidocaína [RC 10,1 minutos, IC 95% (7,1-14,4) p<0,001], el índice de masa corporal [RC -1,4 minutos, IC 95% (-2,5- (-0,2 min.) p<0,024] y la herniorrafia inguinal [RC 20,1 minutos, IC 95%(11,5-29,8) p<0,001]. Sin embargo la edad, el estado físico según la escala de la ASA, la cantidad total de suero infundido, y la cirugía anorectal benigna no influyeron sobre el TPMP. Respecto al estudio de la incidencia de la AS en CMA en Cataluña, cabe destacar la calidad de la procedencia de los datos, cuyo porcentaje de pérdidas fue menor al 5%, resaltando la importancia de dicha aportación debido a que son escasos los datos publicados al respecto, tanto a nivel nacional como internacional. Respecto a los resultados sobre los factores que influyen sobre el TPMP cuando se utiliza la AS con lidocaína al 3%, de los resultados se desprende que la herniorrafia inguinal, el sexo masculino, la mayor duración de la cirugía y la mayor dosis de lidocaína a nivel subaracnoideo resultaron los factores de riesgo asociados a la prolongación del TPMP. Cabe destacar que la edad, el estado físico según la escala de la ASA, la cantidad total de suero infundido y la cirugía anorectal benigna no resultaron asociados. El principal valor añadido de nuestros resultados es conocer que la AS se utiliza de forma común en CMA en nuestro medio, y por lo tanto determinar los factores de riesgo que influyen en la prolongación del TPMP permitirá aminorarlos, mejorando la calidad y la eficiencia de la recuperación postoperatoria en CMA cuando se utiliza este tipo de anestesia.