Variables que inciden en la morbimortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y su relación con la tomografía computarizada. Un estudio de pacientes consecutivos ingresados en las unidades de críticos del hospital universitario de Bellvitge.

Abstract

[spa] A) Introducción: Los pacientes que sufren un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave tienen una elevada morbimortalidad, y a menudo, permanecen discapacitados durante meses y años, por secuelas físicas, psíquicas y/o sociales.B) Objetivos: Estudiar las variables clínicas y radiológicas de la tomografía computarizada (TC), que afecten a la supervivencia y a la morbilidad de los pacientes con TCE grave. Además, se analiza la evolución a los seis y doce meses y las complicaciones a corto plazo.C) Material y métodos: Se incluyeron 224 pacientes adultos con TCE en coma Glasgow Coma Score (GCS) < 9, que ingresaron en las unidades de críticos del Hospital Universitario de Bellvitge de forma consecutiva. Se excluyeron los pacientes con signos de enclavamiento o de muerte inminente. Las secuelas se midieron mediante las escalas de "Glasgow Outcome Scale" (GOS) y GOS extendido (GOSE).D) Resultados:La edad mediana fue de 36 años (amplitud intercuartil 23-55), la mayoría hombres (84%) y el mecanismo de lesión más frecuente fue el accidente de tráfico (66%). Los factores de mal pronóstico iniciales fueron la edad, el GCS, las pupilas alteradas y la TC, y, en la regresión logística, las variables independientes fueron la edad. el GCS y la TC. Los factores de mal pronóstico durante el ingreso fueron la hipertensión intracraneal, la presión de perfusión cerebral baja (PPC < 60 mm Hg), la hipotensión arterial, la necesidad de aminas vasoactivas, el shock séptico, el síndrome de distres respiratorio del adulto, la insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 200), las hemorragias y la insuficiencia renal. En la regresión logística, las variables independientes fueron la hipertensión intracraneal, la insuficiencia respiratoria grave, el shock séptico y la insuficiencia renal.Las escalas de GOS y GOSE mejoraron, significativamente, de los 6 meses al año tras el TCE grave y esta mejoría fue mayor en el grupo de GCS inicial 6-8 que en el de GCS3-5. Las características de la TC que se asociaron a la mortalidad fueron: las contusiones cerebrales múltiples, las lesiones bihemisféricas, la hemorragia subaracnoidea (HSA), las contusiones de tronco y la clasificación de la TC del "Traumatic Coma Data Bank" (TCDB). La hemorragia intraventricular se asoció a una mala evolución, aunque no a un aumento de mortalidad. Los hematomas epidurales se asociaron a menor mortalidad. En la regresión logística, la clasificación de la TC del TCDB, la HSA y el número de territorios afectados por contusiones fueron las variables independientes pronósticas.Las características individuales de la TC no se asociaron a la mejoría del GOS y GOSE de los 6 meses al año, con la excepción de la HSA que se asoció a una menor mejoría del GOSE. La clasificación del TCDB se asoció a la mejoría del GOS/GOSE, mejorando los tipos I, II y masa evacuable más que los tipos III, IV y masa no evacuable.E) Conclusiones: Las características epidemiológicas y los factores pronóstico al ingreso fueron los conocidos y descritos en la literatura. Se deben evitar las complicaciones neurológicas y extraneurológicas durante el ingreso en fase aguda que empeoran notablemente el pronóstico. La valoración de la evolución se debería realizar también al año del traumatismo, ya que se produce una mejoría considerable desde los seis meses al año. Las variables de la TC independientes que influyeron en la evolución fueron la clasificación del TCDB de la TC, la hemorragia subaracnoidea y el número de territorios afectados. Además, las contusiones de tronco y la bilateralidad de las contusiones se asociaron a una peor evolución. La clasificación de la TC del TCDB y la HSA se asociaron a la mejoría del GOS y GOSE de seis meses al año, pero, no las características individuales.

[eng] a) Objective: To analyze the association between clinical and computerized tomography (CT) variables, and mortality and morbidity. Analyze early complications and outcome at six and twelve months.b) Material and Methods: We studied 224 adult patients with severe traumatic brain injury (TBI) with Glasgow Coma Scale (GCS) < 9 consecutively admitted to Intensive Care Unit. Patients with signs of imminent death were excluded. The sequelae were measured with Glasgow Outcome Scale (GOS) and extended GOS (GOSE) at six and twelve months.c) Results: Median age was 36 years, predominantly male and traffic accidents were the main mechanism of injury. Initial risk factors for bad outcome were age, GCS, abnormal pupils and CT, and in the logistic regression, independent variables were age, GCS and CT. Risk factors during admission, in the logistic regression, were independent variables: intracranial hypertension, severe respiratory failure, septic shock and renal failure.GOS and GOSE scores significantly improved between six and twelve months, this improvement being greater in high GCS score (6-8) at admission group than in the low score (3-5) group.CT characteristics associated with mortality were: multiple contusions, bilateral contusions, subarachnoid hemorrhage (SAH), brainstem contusions and Traumatic Coma Data Bank (TCDB)CT classification, being independent TCDB CT classification, SAH and the number of contusions.Subarachnoid hemorrhage showed a negative association with GOSE improvement between six and twelve months. TCDB CT classification was associated with GOS and GOSE improvement, type I, II and evacuated mass improving more than type III, IV and non-evacuated mass.d) Conclusions: Epidemiologic characteristics and prognostic factors were the same described in the literature. Neurological and non-neurological complications should be avoided during admission in acute phase, because it clearly impairs prognosis. Outcome measure should be done also at one year, because GOS and GOSE scores improve between six and twelve months after severe TBI. TCDB CT scan classification, SAH and number of contusions were associated with mortality. Brainstem and bilateral contusions were associated with worse outcome. TCDB CT classification and SAH were associated with GOS/GOSE improvement from six to twelve months, but individual CT abnormalities were not associated.