<h3>Dades personals</h3>
<h4>[response]</h4>
<label for=nom>Nom*</label>[text* nom placeholder "Nom"]
<label for=cognoms>Cognoms*</label>[text* cognoms placeholder "Cognom1 Cognom2"]
<label for=sexe>Sexe*</label>[select* sexe include_blank "Home" "Dona"]
[response]
<label for=identidad>NIF*</label>[text* identidad placeholder "12345678Z"]
<label for=adreca>Adreça Postal*</label>[text* adreca placeholder "Carrer Major, 2 - Girona"]
<label for=CP>Codi postal*</label>[text* CP placeholder "17006"]
<label for=email>Correu electrònic de contacte* </label>[email* email]
<label for=telefon>Telèfon </label>[tel telefon]
<label for=associacio>Ets membre d'alguna associació de feemcat?* </label>[select* associacio "No sóc membre de cap" "ABEAM" "ADEMGI" "APaMMs" "APMCM" "Lleimat" "SCM" "FESPM"]
<h4>[response]</h4>
<h3>Dades professionals</h3>
<label for=centre>Centre de treball* </label>[text* centre]
<label for=poblacioc>Població del centre</label>[text poblacioc]
<label for=pub>Modalitat* </label>[select* pub "Centre públic" "Centre concertat" "Centre privat" "Empresa privada" "Associació/grup de treball" "Entitat" "Persones no adscrites a cap centre concret"]
</br>
<label for=nivell>Nivell Educatiu*</label>
[select* nivell class:myselect multiple "Infantil" "Primària" "Secundària obligatòria" "Batxillerat i Formació professional" "Universitat" "Educació no formal"]
(Fes servir la tecla Ctrl per seleccionar-ne més d'un)

<h4>[response]</h4>

<h4>Pagament amb targeta de crèdit</h4>
<table width="100%">
<tbody>
<tr>
<td width="66%"><span style="color: #008080;"><strong>Data de pagament</strong></span></td>
<td width="16%"><span style="color: #008080;"><strong>Associats*</strong></span></td>
<td width="16%"><span style="color: #008080;"><strong>No associats</strong></span></td>
</tr>
<tr>
<td>Fins el 31 de maig de 2016 inclòs</td>
<td> [radio preus   "75"]€ </td>
<td> [radio preus  "100"]€</td>
</tr>
<tr>
<td>De l'1 al 15 de juny de 2016</td>
<td>95 €</td>
<td>120 €</td>
</tr>
<tr>
<td>Sessions específiques Cicle 0-3. Assistència només el matí del 12 de juliol.</td>
<td colspan="2">[radio preus  "30"]€</td>
</tr>
</tbody>
</table>
NOTA: Si fas el pagament per targeta de crèdit, automàticament ja quedaràs validat a la web i com a membre inscrit, de manera que ja tindràs accés a generar el rebut en pdf.
<span style="color: #008080;"><strong>*Associats: Es farà una verificació d'aquesta informació. S'admetran fins a dues inscripcions per a cada centre associat.</strong></span>

<h4>Pagament mitjançant transferència bancària</h4>
Vull pagar mitjançant transferència bancària (rebràs informació detallada en el correu electrònic) [radio preus default:1 ""]

NOTA: Si fas el pagament amb transferència, la teva inscripció no serà vàlida fins que l'organització comprovi el pagament, i això pot tardar uns dies. Fixeu-vos bé en la quantitat que haureu de pagar.
<strong>A l'inscriure't es generarà un usuari i contrasenya automàticament i s'enviaran al correu electrònic proporcionat.</strong>
[c2em_num_ordre]

[submit "Inscriure's"]
