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Seguimiento del paciente sometido a ventilación mecánica; detección de complicaciones infecciosas. Utilidad de los cultivos de vigilancia y de la cinética de los biomarcadores de inflamación

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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[spa] INTRODUCCIÓN: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es una entidad nosológica de gran importancia por su prevalencia, morbimortalidad y sobrecarga económica para el sistema sanitario y su aparición puede ser precoz o tardía con respecto al inicio de la ventilación mecánica, relacionándose esta última con las bacterias multirresistentes seleccionadas en las unidades de críticos lo que dificulta la correcta elección de la antibioticoterapia empírica. 

HIPÓTESIS:  El uso de los cultivos de vigilancia permitiría predecir la etiología de una ulterior NAV y, por tanto, aumentar el porcentaje de tratamiento adecuado inicial. Por otra parte, la NAV se puede desarrollar de dos formas distintas (NAV gradual y no gradual), y que es posible la caracterización de ambos procesos mediante signos clínicos, microbiológicos, radiológicos y el estudio de los biomarcadores de inflamación. 

OBJETIVOS:  El objetivo del primer trabajo fue evaluar la exactitud de los cultivos de vigilancia en la predicción de un ulterior desarrollo de NAV, en dos períodos y contextos con una epidemiología microbiológica diferente (alta y baja prevalencia de microorganismos multirresistentes), dentro de un mismo Departamento médico. En un segundo trabajo, el objetivo fue describir el proceso de desarrollo de la NAV con la intención de diferenciar entre una NAV de instauración gradual y no gradual. Finalmente, se evaluó el efecto del inicio del tratamiento antibiótico apropiado en el proceso de maduración de la NAV gradual.

METODOLOGÍA: estudio prospectivo observacional de cohortes. Se evaluaron los pacientes sometidos a ventilación mecánica durante, al menos, 48horas, y se incluyeron en el estudio los que desarrollaron NAV.
En un primer trabajo se realizaron cultivos de muestras respiratorias (broncoaspirado) cada 72 horas desde la intubación hasta 72 horas posteriores al desarrollo de la NAV, en dos entornos epidemiológicamente distintos. Se estudió la concordancia de los mismos con respecto al germen ulteriormente responsable de la NAV y la adecuación del tratamiento antibiótico en ambos entornos.
En un segundo trabajo se monitorizaron variables clínicas, microbiológicas,  radiológicas e inflamatorias en los pacientes sometidos a ventilación mecánica más de 48horas y se clasificaron en dos grupos: los que desarrollaron NAV no gradual y los que desarrollaron NAV gradual. Se comparó la cinética de los biomarcadores de inflamación (PCR y PCT) desde el inicio de la ventilación mecánica,  96 horas previas a la NAV (período pre-NAV) y al diagnóstico de NAV.

RESULTADOS: se estudiaron 440 pacientes sometidos  ventilación mecánica. Desarrollaron NAV 71 (16%). En el primer trabajo los cultivos de vigilancia obtuvieron una concordancia microbiológica del 80% en ambos entornos. Hubiese aumentado la probabilidad de tratamiento antibiótico empírico adecuado en 28% de los casos (p=0.024) en el entorno con elevada prevalencia de multirresistentes. En el segundo trabajo se caracterizaron dos formas de desarrollo de la NAV (n=71): 38 (39%) NAV no gradual y 43 (61%) graduales. Las características fueron similares entre ambos grupos exepto que la NAV gradual tuvo una puntación CPIS superior y la colonización fue más frecuente en la no gradual.  El 88% de los pacientes (51%apropiado) de los pacientes fueron tratados en el período preNAV y esto hecho se relacionó con una respuesta clínica apropiada temprana.

CONCLUSIONES: Los cultivos de vigilancia tienen un potencial beneficio en entornos epidemiológicos con alta prevalencia de microorganismos multirresistentes. En cuanto a predicción epidemiológica, se obtuvo el 80% de concordancia microbiológica entre cultivos de vigilancia y NAV en ambos entornos. Existe un continuo entre la colonización de las vías respiratorias y la NAV. Los pacientes tratados con antibióticos en el período preNAV presentaron una tasa de respuesta clínica adecuada temprana, sin cumplir todos los criterios estándar. En el caso de sospecha de NAV y CPIS>5 se podría indicar tratamiento antibiótico.

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[eng] Ventilator-associated pneumonia is important because of its prevalence, morbidity and mortality, and the economic burden of the health system.
A first study was carried out that evaluated the usefulness of surveillance cultures to predict the germ responsible for VAP and the adequacy of antibiotic treatment in two different epidemiological settings. In a second study, VAP were classified into two groups with different developmental forms: gradual and non-gradual, comparing each other from a clinical, microbiological, radiological and inflammatory point of view (PCR and PCT).
80% of concordance was obtained between surveillance cultures and the germ responsible for pneumonia in 80% of cases, both in an epidemiological environment with a low prevalence of VAP, and in an environment with a high prevalence. If antibiotic treatment had been guided by surveillance cultures in the environment with a high NAV prevalence, the chance of success would have increased by 28%.
As for the two forms of development of the NAV, we did not find differences between the two groups. The PCT was higher than 0.5 ng / ml in the pre-VV period in 60%.  It emphasizes that in the NAV that antibiotic treatment was started early, the clinical response was adequate at an early stage. In our study, with CPIS> 5 and suspected NAV could indicate antibiotic treatment.

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Seguimiento del paciente sometido a ventilación mecánica; detección de complicaciones infecciosas. Utilidad de los cultivos de vigilancia y de la cinética de los biomarcadores de inflamación