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Calidad asistenciai y rol enfermero en la aplicaclón de las técnicas de descontaminación digestiva, cutánea y ocular en las intoxicaciones agudas

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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[spa]  ANTECEDENTES: El tratamiento de las intoxicaciones puede requerir técnicas de Descontaminación Digestiva (DD), Cutánea u Ocular (DECO), para disminuir el tiempo de contacto con el tóxico y su posible absorción. Seleccionar la técnica adecuada y realizarla en el menor tiempo posible, son factores fundamentales en la calidad asistencial del intoxicado. Aunque estas técnicas son indicadas por el médico, son realizadas por enfermería y su rol es cada vez más autónomo, siendo su intervención fundamental para mejorar el pronóstico de la intoxicación e incidir en la favorable evolución del paciente. HIPÓTESIS: El seguimiento de un algoritmo para seleccionar el método de DD, se asocia a una mejor evolución del intoxicado. El carbón activado (CA) es el método de DD más utilizado en la ingesta de tóxicos y que una solución osmótica, anfótera y quelante es el neutralizante más usado en la DECO. Las intoxicaciones que precisan DD se asocian a una mayor carga de trabajo de enfermería. Un triaje avanzado con carbón activado (TACA), reduce el tiempo de demora puerta-carbón. OBJETIVOS: Medir y evaluar la calidad asistencial ofrecida al intoxicado que precisa DD o DECO. Analizar las características epidemiológicas y toxicológicas de los pacientes a los que se aplican técnicas de DD o DECO. Identificar el método de descontaminación más utilizado, los efectos secundarios del tratamiento con CA y los factores relacionados con su presentación. Analizar las diferencias entre las intoxicaciones según el sexo del paciente. Medir las cargas de enfermería. METODOLOGÍA: Intoxicados atendidos en urgencias del Hospital Clínic y a los que se ha aplicado alguna técnica de descontaminación durante el período 2002-2012. La identificación de casos se ha realizado a través del sistema informático. Se han incluido variables epidemiológicas, toxicológicas, tiempos de demora asistencial, tratamiento descontaminante, cargas de enfermería y evolución del caso. Como patrón para la correcta indicación de la DD se han tomado los Position Papers de la European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicologists. Para la evaluación de la calidad asistencial se ha utilizado el documento de expertos Calitox-2006. Los resultados se han introducido en una base de datos SPSS para su explotación estadística, empleando las herramientas más adecuadas para cada tipo de estudio. RESULTADOS: La administración de CA, en comparación al uso del jarabe de ipecacuana, no comportó cambios clínicos en el intoxicado, pero el uso del CA se asoció a una menor carga de enfermería (32 min vs 39 min), reducción de efectos secundarios (15% vs 19%) y menos tiempo en el servicio de urgencias (81 min vs 113 min), aunque estas diferencias no fueron significativas. El seguimiento de un primer algoritmo de DD en la Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) redujo el deterioro clínico del intoxicado (12% vs 21%), la necesidad de ingreso en cuidados intensivos (2% vs 6%) y el tiempo medio hasta el alta médica (15 h vs 52 h), al tiempo que tenían una mejor evolución (73% vs 69%) en comparación a los intoxicados que no siguieron el algoritmo, aunque estas diferencias no llegaron a ser significativas. En otro estudio con un nuevo algoritmo de DD, los intoxicados en los que se siguió este algoritmo tuvieron una mejora evolución clínica (86% vs 67%, p=0,041), una evolución más favorable de la concentración del tóxico en sangre (64% vs 43%) y menos eventos graves asociados a las maniobras de DD (2,4% vs 11,1%). En ambos estudios, el CA fue la técnica de descontaminación más utilizada. En otro estudio que englobó a 575 pacientes, se estudiaron específicamente las reacciones adversas al uso del CA y los factores asociados a las mismas, constatando náuseas o vómitos, independientemente de que el CA fuese administrado por vía oral o sonda nasogástrica. La presencia de vómitos antes de dar el CA (p<0,001), la administración prehospitalaria (p<0,05) o en dosis repetidas (p<0,01) del CA y la necesidad de tratamientos sintomático del intoxicado (p<0,05), resultaron factores de riesgo independientes para la presentación de reacciones adversas, mientras que la edad superior o igual a 40 años (p<0,05) y haberse intoxicado con benzodiacepinas (p<0,01) se asociaron de forma independiente a una menor presentación de estos efectos secundarios. La estancia media en el servicio de urgencias se prolongó de forma significativa (p<0,05) en los pacientes que presentaron reacciones adversas. Entre los pacientes que recibieron CA, no se han observado diferencias entre hombres y mujeres respecto a la edad, número de principios activos implicados en la intoxicación o número de pastillas ingeridas, pero se observó una mayor prevalencia de intoxicación benzodiacepínica en las mujeres respecto a los hombres (70% vs 61%; p<0,05). El etanol, como acompañante de la IMA, fue más frecuente en hombres que en mujeres (32% frente a 19%; p<0,001). El uso del CA en las intoxicaciones no medicamentosas fue también más frecuente en hombres que en mujeres (7,9% frente a 3,2%; p<0,05). No hubo diferencias entre sexos respecto a las manifestaciones clínicas de la intoxicación, los tiempos de demora asistencial, las horas de estancia, el tratamiento y la evolución. Los pacientes en que se aplicó un Triaje Avanzado de Carbón Activado (TACA), tuvieron una reducción significativa del tiempo puerta-carbón (p<0,001) e ingesta-carbón (p<0,001) y un mejor cumplimiento del indicador de calidad (p<0,001) en relación a un grupo control. En cuanto a la exposición por productos químicos, la media de edad fue de 42,8 (16,7) años y el 67% eran mujeres. Los productos implicados con mayor frecuencia fueron los cáusticos (52,8%). Los accidentes domésticos (42%) y laborales (36%) fueron las causas más frecuentes, pero también hubo agresiones (8,3%) y una tentativa suicida. La afectación fue ocular (75%), cutánea (19%) o mixta (2 casos). El tratamiento aplicado inicialmente fue agua, agua y jabón o una solución osmótica, anfótera y quelante. El seguimiento oftalmológico se realizó en el 100% de los casos con afectación ocular, presentando tres de ellos secuelas. Un paciente se contaminó la cara al ingerir ácido sulfúrico en un intento de suicidio, falleciendo pocas horas más tarde. Desde un punto de vista epidemiológico general, los intoxicados que se atendieron en el servicio de urgencias tuvieron una edad media de 35,7 (14) años y el 51% eran mujeres. Los principales tóxicos causantes de las intoxicaciones fueron el alcohol etílico (37%), otras drogas de abuso (22%) y los medicamentos (30%). Se realizaron técnicas de enfermería en el 75% de los intoxicados y al 48% se les administró algún tipo de tratamiento. En relación al tipo de intoxicación o el perfil epidemiológico del paciente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas ni en el número total de intervenciones realizadas, ni en la aplicación de las diversas técnicas y tratamientos que variaron según el tipo de tóxico, excepto en los intoxicados por productos domésticos que fueron menores. En la calidad asistencial ofrecida en el SU, se observó que en la 1ª fase se disponía del protocolo terapéutico, de los antídotos necesarios y de sondas gástricas adecuadas en el 100% de los casos. La analítica toxicológica cualitativa estuvo disponible en el 89% y la cuantitativa en el 49%. El tiempo transcurrido entre la llegada al SU y la atención al paciente fue inferior a 15 min en el 78% de casos. El intervalo entre la llegada al SU y el inicio de la DD fue inferior a 15 min en el 57% de casos. Los registros de presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura constaban entre un 35% y un 81% de los pacientes. El parte judicial se realizó en el 31% de los casos y la interconsulta con el psiquiatra en todos los intentos de suicidio. Los resultados obtenidos en una 2º fase, tras la aplicación de medidas correctoras, mostró una mejora en uno de los indicadores de proceso (registro enfermero de las constantes clínicas, p<0,001), mientras que empeoraron dos indicadores (tiempo de demora de atención al paciente p=0,015 y tiempo de demora en la realización de la DD p=0,030). En el resto de indicadores no hubo diferencias significativas, pero el 59% de ellos se encontraban por debajo del estándar de calidad. CONCLUSIONES: El seguimiento de un algoritmo de recomendaciones para la DD en la IMA, contribuye a evitar descontaminaciones inadecuadas, se asocia a una mejor evolución clínica del intoxicado y aportando al sanitario una unidad de criterio en la toma de decisiones terapéuticas. El CA, en comparación con el JI, es mejor descontaminante y en la actualidad es el método prioritario. A pesar de ello, el CA puede asociarse a efectos adversos esporádicos, siendo el más frecuente el vómito, habiendo riesgo de broncoaspiración si el paciente presenta disminución de consciencia. La emesis es más frecuente si el intoxicado ha tenido vómitos espontáneos o se administra el CA en dosis repetidas, y menos probable en mayores de 40 años e intoxicados por benzodiacepinas. Las intoxicaciones que precisan DD no se asocian a una mayor carga de cuidados a enfermería y la implantación de un TACA como función autónoma enfermera reduce significativamente el intervalo de tiempo entre la llegada a urgencias y la administración del CA. El perfil epidemiológico de las IMAs muestra una mayoría de mujeres, que ingiere voluntariamente psicofármacos, siendo las benzodiacepinas el medicamento más común. En los hombres, son más frecuentes las bebidas alcohólicas y las intoxicaciones no-medicamentosas, no encontrando diferencias de género en relación a las repercusiones clínicas de estas intoxicaciones, demora asistencial, administración de CA, necesidades terapéuticas o de ingreso. Los pacientes que precisan DECO es debido principalmente a exposiciones accidentales por productos químicos, siendo los cáusticos los implicados con mayor frecuencia. En su mayoría son mujeres que se intoxican en el ámbito doméstico. Para este tipo de descontaminación se utilizan más las soluciones osmóticas, anfóteras y quelantes y es función autónoma de enfermería su indicación y aplicación según los protocolos existentes. La calidad asistencial en el campo de la toxicología clínica, puede ser medida y evaluada mediante indicadores y su uso permite establecer un ciclo de mejora. En el Hospital Clínic de Barcelona, los indicadores de proceso que hacen referencia al intervalo de tiempo puerta-descontaminación y a su adecuada indicación son los más susceptibles de mejora, al igual que el registro de variables administrativas y del conjunto mínimo de datos.

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[eng]  BACKGROUND: The treatment of poisoning may require Digestive Decontamination (DD) techniques, or Skin and Eye Decontamination (DECO) techniques, to reduce the contact time with toxic and possible absorption. Select the proper technique and do it in the shortest time possible, are key factors in the quality of care intoxicated. Although these techniques are indicated by the physician, are performed by nurses and their role is increasingly autonomous, with its key intervention to improve prognosis of intoxication and influence the favorable evolution of the patient. HYPOTHESIS: Tracking algorithm to select the method of DD, is associated with improved outcomes of intoxicated. Activated charcoal (AC) is the most widely used method of DD in case of toxic intake and one osmotic, amphoteric and chelator solution is more used in DECO. Poisoning requiring DD is associated with increased nursing workload. An advanced activated charcoal triage (TACA), reduces the delay time door-AC. OBJECTIVES: To measure and evaluate the quality of care offered to intoxicated that requires DD or DECO. To analyze the epidemiological and toxicological of patients who DECO techniques apply DD or features. Identify the decontamination method most used, side effects of treatment with AC and factors related to their presentation. Analyze the differences between poisoning by sex of the patient. Measure nursing charges. METHODOLOGY: Intoxicated seen in the Emergency Department (ED) of Hospital Clínic and those who have applied any decontamination technique during the period 2002­2012. Case identification was made through the computer system. We have included epidemiologic, toxicologic, delay times in health care, decontamination treatment, nursing loads and evolution of the case. As a pattern for the correct indication of DD have taken the Position Papers of the European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicologists. For the evaluation of the quality of care was used document experts Calitox-2006. The results were entered into a SPSS database for statistical use, using the most appropriate for each type of study tools. RESULTS: Administration of AC, compared to the use of syrup of ipecac (SI), behaved no clinical changes intoxicated, but the use of AC was associated with a lower burden of nursing (32 min vs 39 min), reduction of side effects (15% vs 19%) and less time in the ED (81 min vs 113 min), although these differences were not significant. The first tracking DD algorithm in Acute Drug Poisoning (ADP) reduced clinical deterioration intoxicated (12% vs 21%), the need for admission to intensive care (2% vs 6%) and the median time to medical discharge (15 h vs 52 h), while they had a better outcome (73% vs 69%) compared to intoxicated that did not follow the algorithm, although these differences were not significant. In another study using a new DD algorithm, intoxicated in which this algorithm was followed had an improvement clinical evolution (86% vs 67%, p=0.041), a more favorable evolution of the concentration of the substance in the blood (64% vs 43%) and less serious events associated with DD maneuvers (2.4% vs 11.1%). In both studies, the AC was the DD technique most commonly used. In another study encompassed 575 patients, specifically studied adverse effects of the use of AC and factors associated with them, noting nausea or vomiting, whether the AC can be administered orally or by nasogastric tube reactions. The presence of vomiting before taking the AC (p<0.001), prehospital administration (p<0.05) or repeated doses (p <0.01) of AC and the need for symptomatic treatment of intoxicated (p<0.05) were independent risk factors for submission of adverse reactions, while exceeding 40 years old (p<0.05) and have been intoxicated with benzodiazepines (p<0.01) were independently associated at a lower presentation of these side effects. The average stay in the emergency department lasted significantly (p<0.05) in patients with adverse reactions. Among patients who received AC, no differences were observed between men and women regarding age, number of active principles involved in poisoning or number of ingested pills, but a higher prevalence of benzodiazepine intoxication was observed in women compared to men (70% vs 61%; p<0.05). Ethanol, as a companion to the ADP, was more common in men than women (32% vs. 19%; p<0.001). The use of AC in non-drug poisoning was also more common in men than in women (7.9% vs 3.2%; p <0.05). There were no gender differences regarding clinical manifestations of intoxication, welfare delay times, hours of stay, treatment and evolution. Patients who applied an TACA had a significant reduction time in door-AC (p<0.001) and intake-AC (p<0.001) and better enforcement of quality indicator (p<0.001) relative to a control group. As for chemical exposure, the mean age was 42.8 (16.7) years and 67% were women. The products most frequently involved were the caustic (52.8%). Domestic (42%) and employment (36%) were the most frequent accident causes, but there were assaults (8.3%) and a suicide attempt. Involvement was ocular (75%), skin (19%) or mixed (2 cases). Treatment initially applied was water, soap and water or an osmotic, amphoteric and chelating solution. Ophthalmologic monitoring was performed in 100% of cases with ocular involvement, presenting three of them sequels. A patient's face was contaminated by drinking sulfuric acid in a suicide attempt and died a few hours later. From a general point of epidemiologically intoxicated that were treated in the ED had a mean age of 35.7 (14) years and 51% were women. The main cause toxic poisoning were ethyl alcohol (37%), other drugs of abuse (22%) and drugs (30%). Nursing techniques were performed in 75% of intoxicated and 48% were given some treatment. Regarding the type of poisoning or epidemiological profile of patients, no statistically significant or total number of procedures performed, or the application of various techniques and treatments that varied according to the type of toxic, except intoxicated differences were found by household products that were lower. In the quality of care provided in the ED, we observed that in the 1st phase of the treatment protocol was available, the necessary and appropriate antidotes in 100% of cases gastric tubes. The qualitative analytical toxicology was available in 89% and 49% quantitative. The time between arrival at the ED and patient care was less than 15 min in 78% of cases. The interval between arrival at the ED and the onset of DD was less than 15 min in 57% of cases. The records of blood pressure, heart rate, breathing and temperature consisted between 35% and 81% of patients. The judicial part was performed in 31% of cases and interconsultation with the psychiatrist in all suicide attempts. The results obtained in a 2nd stage, after corrective measures, showed improvement in one of the process indicators (nurse log constants clinics, p<0.001), while two indicators worsened (time delay care p=0.015 and patient time delay in conducting the DD (p=0.030). On the other indicators there were no significant differences, but 59% of them were below the standard of quality. CONCLUSIONS: The tracking algorithm DD recommendations for the ADP, helps avoid inadequate decontamination is associated with a better clinical outcome of intoxicated and contributing to the health unit criterion in making treatment decisions. AC, compared with SI, is better and today decontaminant is the priority method. However, the AC may be associated with sporadic adverse effects, the most frequent vomiting, having risk of aspiration if the patient has impaired consciousness. Emesis is more frequent if the intoxicated had spontaneous vomiting or AC is administered in repeated doses, and less likely in older than 40 years and intoxicated by benzodiazepines. DD poisoning requiring a higher burden of nursing care and the implementation of a TACA as an autonomous function can not associate nurse significantly reduces the time interval between arrival at the ED and the administration of AC. The epidemiological profile of ADP shows a majority of women, who voluntarily ingested psychoactive drugs, benzodiazepines being the most common drug. In men, are more frequent alcohol and non-drug poisoning, finding no gender differences in relation to the clinical implications of these poisonings, care delay, AC management, treatment needs or income. Patients requiring DECO is mainly due to accidental exposures chemicals, caustic being involved more often. Most are women who are poisoned in the home. For this type of decontamination, one osmotic, amphoteric and chelating solution was used frequently and nursing autonomous function indication and application according to the existing protocols. The quality of care in the field of clinical toxicology, can be measured and evaluated using indicators and their use can establish a cycle of improvement. In the Hospital Clínic of Barcelona, process indicators that refer to the range of door-decontamination and its accuracy indication are most susceptible of improvement, as well as the administrative record variables and minimum data set.

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Calidad asistenciai y rol enfermero en la aplicaclón de las técnicas de descontaminación digestiva, cutánea y ocular en las intoxicaciones agudas