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Universitat de Barcelona. Departament de Medicina

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[spa] El objetivo de esta Tesis es realizar un estudio retrospectivo de características clínicas histológicas de la nefropatía idiopática en una serie amplia de pacientes, aportar acerca de la historia de enfermedad y conocer qué factores pueden relacionarse con el de la enfermedad.En ella se analiza la historia clínica y la biopsia renal de 100 pacientes, 77 adultos y 23 niños, diagnosticados de nefropatía entre septiembre de 1975 y diciembre de 1986 en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico de Barcelona. El diagnóstico se fundamenta en el hallazgo de depósitos aislados o predominantes de inmunoglobulina A en el mesangio glomerular. Se excluyen los pacientes con evidencia clínica o serológica de lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica o púrpura de Schönlein-Henoch. Durante este período se efectúan un total de 1754 biopsias renales, 639 de las cuales son diagnosticadas de enfermedad glomerular primitiva (39,2%). Entre estas últimas biopsias, 112 reúnen los criterios de nefropatía IgA, lo que representa un 17,5 %, y se descartan 12 pacientes que no reúnen las condiciones requeridas en el presente estudio. El material histológico se obtiene por biopsia renal quirúrgica o percutánea y es procesado para microscopía óptica (MO) e inmunofluorescencia en todos los casos. Además se procesa para microscopia electrónica (ME) en 20 casos. Las biopsias se clasifican según el sistema propuesto por la OMS para las enfermedades glomerulares y que distingue 5 tipos histológicos: (I) Riñón normal, (II) Cambios menores, (III) GN segmentaria y focal, (IV) GN proliferativa difusa, y (V) GN esclerosante. Los datos se expresan utilizando media aritmética y la desviación estándar. En el análisis estadístico se emplea la "t" de Student, la prueba del X(2) y en ocasiones un método paramétrico. El deterioro de la función renal se valora mediante el coeficiente de regresión de los recíprocos de creatinina sérica (l/Cr) versus tiempo de evolución. La supervivencia renal se calcula con el método de las tablas de vida de Cutler y Ederer.La serie de pacientes adultos consta de 77 casos, 57 varones y 20 mujeres (2,8/1). La edad de inicio 26 +/- 10 años (entre 15 y 50) y la edad al efectuar la biopsia 31 +/- 10 (entre 15 y 56). Existe un antecedente familiar de nefropatía en el 14,5% de los casos y 2 pacientes son hermanos. Las formas de presentación son: hematuria macroscópica en 37 pacientes (48%), proteinuria y/o microhematuria en 21 (27,3%), hipertensión arterial en 15 (19,5%), insuficiencia renal en 2 (2,6%), síndrome nefrítico agudo en 1 (1,3%) y síndrome nefrótico en 1 (1,3%). No se observan diferencias relacionadas con el sexo. En el momento de biopsia muestran proteinuria 70 pacientes (91%) y hematuria microscópica 62 de 69 (90%). Un total de 39 pacientes se hallan hipertensos (50,6%) y 11 presentan HTA maligna. Asimismo, 25 pacientes muestran una creatinina sérica (Cr) superior a 1,4 mg/dl y el aclaramiento de Cr es inferior a 70 ml/min en 29 de 62 pacientes. El nivel sérico de IgA se determina en 35 pacientes, siendo en 11 de ellos superior a 400 mg/dl (31,4%). Los niveles de C3 y C4 y la actividad CH(50) son normales y el antígeno HBsAb en todos los casos estudiados.En la biopsia renal de pacientes adultos, las lesiones más constantes en MO son la proliferación (83%) y la expansión mesangial (100%). Las lesiones sobreañadidas (semilunas, adherencias y esclerosis) son frecuentes pero en general afectan un bajo porcentaje de glomérulos. Existe una asociación muy estrecha entre fibrosis intersticial, atrofia tubular y esclerosis glomerular (p=0,0005). La BR clasificada de tipo I: 0 casos (0%), tipo II: 13 casos (16,7%), tipo III: 35 (45,5%), tipo IV: 27 casos (35%) y tipo V: 2 (2,6%). En el examen por IF la IgA es constante y es la única inmunoglobulina presente en 35 casos (45,6%). La IgA tiene una localización mesangial en 55 casos y mesangial y capilar en los 22 restantes. Se detecta C3 en los glomérulos de 74 biopsias (96%) y fibrinógeno en 22 (28,6%). El examen por ME muestra depósitos en todos casos y depósitos subendoteliales en 5 de 13 casos. La evolución es conocida en 67 pacientes adultos. La duración media del seguimiento ha sido de 3,7 +/- 3 años. Al final, 4 pacientes se hallan en remisión clínica (5,9%), 24 permanecen estables con función renal normal (35,8%), 4 desarrollan HTA no preexistente (5,9%) y los 35 restantes muestran una función renal deficiente, con Cr superior a 1,4 mg/dl (52,2%). En 18 se ha valorado la velocidad de insuficiencia renal calculando la pendiente de la línea de regresión de l/Cr sérica. En 5 es nula (inferior a 1 x 10(-3), en 6 muestra un lento deterioro (entre 1 y 8,3 x 10(-3) y en los 7 restante el deterioro es rápido (superior a 8,3 x 10(-3). Entre 44 pacientes con función renal normal en el momento de BR, 32 evolucionan de modo favorable y 12 de modo desfavorable. No se observan diferencias relacionadas con la edad o el sexo, pero son factores de mal pronóstico la ausencia de una historia recurrente y el hallazgo de proteinuria superior a 1 gr./24 h. Al comparar las lesiones histológicas, sólo es significativa una mayor incidencia de proliferación y de expansión mesiangial en los pacientes con evolución desfavorable. La probabilidad de supervivencia renal es del 93% a los 5 años, del 75% a los 10 años, del 70% a los 15 años y del 64% a los 20 años del inicio de los síntomas. La supervivencia renal es mejor en los pacientes con historia de hematuria recurrente, proteinuria inferior a 1g/24 h, hipertensión, con Cr sérica inferior a 1,4 mg/dl en el momento de la BR o con tipos histológicos II y III.Asimismo se estudian 23 niños con nefropatía IgA (13 varones y 10 hembras) con una edad media de 10 +/- 3 años. La presentación común ha sido la hematuria macroscópica en 18 casos (78,3%), la cual tiene un carácter recurrente en 13 (56,7%). La nefropatía IgA muestra en la infancia un perfil clínico más benigno que en el adulto y caracterizado por la ausencia de HTA y de IR en el momento del diagnóstico. El patrón histológico es también menos severo, que se objetiva un tipo I en 4 casos (17,4%), un tipo Il en 7 (30,4%),  un tipo lII en 9 (29,1%) y un tipo IV en sólo 3 (13%).  Al final del seguimiento (media 4,2 +/-3 años) 6 niños se hallan en remisión (31.6%), 11 permanecen estables (57,9%) y sólo 2 muestran un discreto deterioro de la función renal (10,5 %).Un total de 26 adultos con nefropatia IgA (33,8%) cursa con hematuria A recurrente (HR). La edad de inicio (21,3 +/- 2 años)  y en el momento de la BR (28,4 +/- 8 años) es inferior la del resto de pacientes. El porcentaje de casos con proteinuria superior a 1 gr/ 24 h. (42%) y con Cr sérica superior1.4 mg/dl es menor. BR muestra en el 80% un tipo II o III y sólo en el 20% un tipo IV. Al final del seguimiento, la función renal es deficiente en el 27,3% de los casos con HR y sólo 3 pacientes se hallan en hemodiálisis. Sin embargo, cuando los pacientes con o sin HR se comparan para una edad media de 32 años, no hemos observado ninguna diferencia significativa en los niveles de Cr sérica, porcentaje de casos con Cr superior a 1,4 mg/dl o incidencia de hipertensión arterial. Entre un total de 77 pacientes adultos, 11 muestran HTA maligna secundaria en el momento del diagnóstico (14,3%). Diez son varones y la edad media al efectuar la BR es 35,6 +/- 3 años. Ocho tienen una TA distólica igual o superior a 140 mm Hg. Cinco muestran muestran edema de papila y el resto retinopatía grado IIl. En 5 existe un antecedente de  hematuria macroscópica. La proteinuria es superior a 1 g/24 h en todos los casos (media 4 +/-3g/24 h) y la Cr sérica varía entre 2,3 y 12 mg/dl (media 4,6 +/-3 mg/dl). La BR muestra una nefropatía IgA tipo III en 3 casos y tipo IV en los 8 restantes. Cuatro presentan necrosis fibrinoide y tres endoarteritis proliferativa. Todos reciben tratamiento hipotensor y sólo tres continúan hipertensos. Al final del seguimiento (media 18  +/- 12 meses), 7 se hallan en hemodiálisis. Estos 11 pacientes se comparan con 10 pacientes diagnosticados de HTA maligna "esencial" en el mismo período de tiempo y con una BR. Los hallazgos clínicos o analíticos no permiten el diagnóstico diferencial entre ambos grupos y se concluye que la BR es imprescindible para descartar la nefropatía IgA en los sujetos con HTA maligna. Finalmente se destaca que la nefropatía IgA puede tener carácter familiar y que dos casos cursan con IRA reversible durante un brote de hematuria macroscópica.

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[eng] A retrospective study of 100 patients with IgA nephropathy was undertaken and the histological patterns correlated with the clinical features at the time of biopsy and the prognosis of the disease. The study included 77 adul (57 males and 20 females). The mean age at apparent onset was 26 +/-10 years and the mean age biopsy was 31 +/-10 years. The common clinical presentations in adults macroscopic hematuria (48 %), asymptomatic microhematuria and proteinuria (27,3%) and hypertension (19,5%). At time of biopsy, proteinuria of more than 1 g/day as found in 54 cases (70,2%), hypertension in 39 cases (50,6%) and impaired renal function, with serum creatinine of more than 1,4 mg/dl in 25 cases (32,5%). Malignant HTA was observed in 11 cases. The WHO morphological criteria used in classifying IgA neoprhaty showed zero patients (0%) with Class I disease (normal kidney),13 patients (16,1%) with Class II (minor changes), 35 patients (45,5%) with Class III (focal and segmental glomerulonephritis), 27 patients (35%) with Class IV (diffuse proliferative glomerulonephritis) and 2 patients (2,6%) with Class V (sclerosing glomerulonephritis). At the final examination, after a follow-up period of 3,7 +/- 3 years, 35 patients (52,2%) had impaired renal function. 14 of these patients went into terminal failure. Among patients with normal renal function at time of biopsy, progression to renal failure was more common in patients with 1) no history of recurrent gross hematuria, 2) proteinuria of than 1 g/day and 3) significant degree of enlargement and proliferation. The actuarial renal survival rate at year 10 after the onset was 75%, and at year 20 was 64%. Patients recurrent gross hematuria were younger, showed a low frequency of hypertension and impaired renal function at time of biopsy and had a more benign course. Malignant HTA in IgA nephropathy is commoner than previously reported and it presents in a fashion similar to that of malignant essential HTA. Therefore, given a case of malignant HTA, it is difficult to rule out IgA nephropathy if a renal biopsy is not performed. A comparative study of 23 children (mean age at biopsy 10 +/-3 years) was made. Children exhibited less severe histological picture and had a better prognosis than adults.

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Tesis Doctorals - Departament - Medicina