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Evaluación del sistema de información de salud en el distrito de Kilombero, Tanzania

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Universitat de Barcelona. Departament de Salut Pública

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[spa] Introducción:   Definir el término "Sistema de Información de Salud" es todo menos obvio sea cual sea la definición que se utilice. Sin embargo, es mucho más fácil apuntar el objetivo final de un sistema de información de salud que no está dirigido tanto a obtener información como a mejorar la acción/intervención. Aplicado al sector salud, podemos definir sistema de información de salud como un conjunto de componentes y procedimientos organizados con el objetivo de generar información que mejorará la gestión y la toma de decisiones de los cuidados de salud a todos los niveles del sistema de salud. La evaluación del sistema de información de salud del distrito de Kilombero en Tanzania priorizó los grupos de población más vulnerables es decir en el area materno-infantil.  Objetivo:  Apoyar al equipo técnico de salud de un distrito rural en el Africa sub-sahariana a desempeñar de forma eficiente su labor, facilitando indicadores que permitan determinar las prioridades de salud y establecer un plan de salud del distrito de los grupos más vulnerables de la población.  Materiales y métodos:  Cada uno de los estudios de campo que configuran esta tesis usó una metodología específica y previamente validada.  1. En el estudio sobre la mortalidad materna se utilizó una adaptación del método de las hermanas (Sisterhood Method). Esta técnica está basada en un estudio de campo que consiste en interrogar a adultos en edad reproductiva a cerca de sus hermanas que llegaron a la edad reproductiva y entre ellas cuantas murieron durante el embarazo, el parto y en el puerperio.  2. En el estudio sobre el manejo de casos clínicos de malaria en los servicios de atención primaria de salud, se utilizó una adaptación de la metodología del programa de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Este estudio recoge una muestra consecutiva de todos los pacientes que fueron a consulta, la segunda semana de cada mes durante el periodo de un año, a las unidades de salud del distrito, se incluyó un promedio de cien pacientes por unidad de salud.  3. En el estudio sobre el sistema de referencia de los pacientes pediátricos, se utilizaron dos estudios: uno retrospectivo, recogiendo información de los libros de registro, en particular los datos de todos los pacientes atendidos durante la primera semana de cada mes del año 1993 de todas las unidades de salud del gobierno en el distrito; y el otro estudio fué prospectivo entre agosto de 1994 y julio de 1995, donde se entrevistó con un cuestionario estandarizado a todas las madre que llevaron a sus hijos a la consulta externa del hospital de distrito y se recogió los siguientes datos: edad, sexo, diagnóstico, lugar de residencia, necesidad de ser ingresado en la sala de pediatría, si el niño había o no sido referido, por quién y cuándo.   Resultados:  1. En el estudio sobre mortalidad materna, 4.734 mujeres fueron entrevistadas. La tasa de fertilidad del distrito para el período 1979-1989 fue 5.8. Las muertes por causa materna se estimaron en un 19% del total. El riesgo de muerte por causa materna fue 0.026 (IC del 95%: 0.021-0.031). Las causas de muerte materna: sepsis (35%), hemorragias (17.5%) y ruptura uterina (12%)  2. En el estudio sobre manejo de los casos clínicos con malaria se tomó en consideración 1.558 consultas. El 90% de las consultas duraron menos de 2 minutos. El diagnóstico de malaria fue registrado en el 41% de todas las consultas, sin embargo utilizando nuestra más estricta definición de malaria, el 25.5% de todos los apcientes que se consultaron en los servicios tenían malaria. El diagnóstico realizado en los servicios de salud tenía una sensibilidad del 70% y una especificidad del 69%. Sólo en el 65% de los casos, los medicamentos antimalaria estaban correctamente prescritos.  3. En el estudio sobre el sistema de referencia de los pacientes pediátricos, en el estudio retrospectivo de los 5.030 casos pediátricos registrados, sólo 28 (0.6%) de estos niños fueron referidos a un nivel superior en el estudio prospectivo 7.989 niños menores de cinco años fueron atendidos en la consulta exdel hospital de distrito, de los cuales el 91% procedía de las inmediaciones del hospital. Encontramos 235 (2.9%) de niños referidos, de los cuales elel 71% fueron admitidos en la sala de pediatría del hospital. Las principales causas de referencia pediátrica fueron malaria y anemia.  Discusión  1. Una de cada 40 mujeres que alcanza la edad reproductiva morirá por una causa relacionada con su maternidad antes de la edad de los 50. Ese dato resultó ser dos veces inferior que los datos estimados por el gobierno tanzano para la región. Esto se puede deber a dos circunstancias, en primer lugar, la cobertura de los servicios materno infantiles en este distrito es una de las más altas del país y en segundo lugar, el hospital del distrito ha sido beneficiado por la ayuda internacional a través de la cooperación suiza y está considerado como uno de los mejores hospitales de referencia en la región.   2. Los diagnósticos de malaria realizados por los clínicos tanzanos fue de poca exactitud, particularmente en el grupo de edad menores de cinco años, de aquellos casos confirmados como malaria, un 30% salieron de la consulta sin recibir prescripción antimalaria. La falta de consenso a la hora de definir un caso de malaria ha sido una dificultad añadida para establecer los objetivos del estudio. Este escenario se complica aún más en zonas de alta transmisión donde se puede llegar a encontrar hasta un 60% de portadores asintomáticos.   3. Las tasas de referencia pediátrica en las zonas rurales de Tanzania son muy bajas, inferiores al 1% de los casos vistos en consulta. Las razones pueden ser varias, que los niños severamente enfermos no sean llevados a los servicios de salud, en segundo lugar que el personal de las unidades de salud no sea capaz de identificar aquellos casos que precisan referencia, finalmente sólo son referidos aquellos niños que tienen condiciones sociales y finacieras para viajar y ser atendidos en el nivel superior de salud. Este estudio encontró que el 90% de los pacientes que usan la consulta externa del hospital y el 75% de las admisiones proceden de un radio de 10 km del hospital dejando en entredicho la accesibilidad así como el buen funcionamiento del sistema de salud del distrito   Conclusiones:  En base a los estudios de campo y a los artículos publicados que son el eje central de esta tesis, las prioridades de salud y el plan de acción del distrito deben articularse de forma que respondan a las necesidades de salud de los grupos de población más vulnerables es decir; los niños menores de cinco años y las mujeres en edad reproductiva   I. En el área de salud reproductiva:  1. Las estimaciones de nuestro estudio basado en el "método de las hermanas" muestran una tasa de mortalidad materna de 448 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, la cual es significativamente alta, y que por lo tanto, la reducción de la mortalidad materna debe considerarse una prioridad a la hora de elaborar de la política y plan de salud del distrito.  2. Utilizar "el método de las hermanas" para determinar mortalidad materna en países en vías de desarrollo, al ser muy costo- efectivo comparados con los costos del mantenimiento de un sistema de viligancia demográfica .  Llamamiento internacional a las autoridades de salud  3. Estos datos deben sensibilizar a todos responsables de salud (Ministerio, ONGs, y organismos e instituciones internacionales) de la magnitud del problema, ayudarles a tomar decisiones y movilizar recursos a nivel de distrito, regional, nacional e internacional para los programas de salud materna y maternidad saludable, si se desea alcanzar en el año 2015 la meta establecida por la Organización Mundial de la Salud, de menos de 60 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.  II) En el área de salud infantil:  4. El sistema oficial de salud en zonas de alta transmisión de malaria está sobrestimando la carga de morbilidad causada por esta enfermedad (41% de los casos registrados como malaria frente a 25.5% encontrados en nuestro estudio).   4.1. En nuestro estudio menos del 73% de los pacientes menores de cinco años con fiebre ó historia de fiebre recibieron tratamiento antimalárico y sólo en el 65% de los casos los tratamientos antimaláricos estaban correctamente prescritos.   4.2. El plan de salud del distrito debe considerar como prioritario el control de la malaria, éste podría ejercerse de una manera más eficaz a través de la formación y supervisión en el manejo de los casos y la disponibilidad y uso de instrumentos de diagnóstico en las unidades de salud distritales.  5. El estudio muestra un bajo número de pacientes pediátricos referidos (0.6%), la tasa de referencia pediátrica es de 8 por mil anual de la población distrital, la carga de morbilidad de los pacientes referidos se concentró en dos patologías: malaria y/ ó anemia (70% de los casos). Los indicadores de nuestro estudio contrastan con la alta proporción (7-16%) de niños que son referidos por los trabajadores de salud entrenados por OMS/UNICEF en la estrategia "Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia" (AIEPI).   5.1. El 71% de las referencias pediátricos fueron ingresadas en el Hospital de distrito, lo cual implica un alto nivel de calidad y toma de decisión apropiada a la hora de referir casos.   Llamamiento internacional a las autoridades de salud  6. La detención precoz de casos de malaria y el tratamiento inmediato de los mismos como elementos esenciales de la estrategia para hacer retroceder la malaria y alcanzar la meta de reducir a la mitad la carga total de morbilidad causada por la malaria, en el año 2010,  7. En nuestro estudio casi la mitad de los pacientes referidos tardó más de 48 horas en llegar al hospital. Estos resultados deben fomentar ó reabrir el debate en el seno de las autoridades de salud de la OMS/UNICEF a la hora de implementar las guías AIEPI por los técnicos de salud de los servicios rurales de los países en vías de desarrollo.   7.1. El estudio sugiere una revisión de la guía de AIEPI a fin de reducir el número de pacientes pediátricos referidos. Propone un plan de formación y seguimiento al personal de salud en la identificación y manejo de casos severos provocados por las afecciones prevalentes de la infancia, dotando de microscopios o técnicas rapidas de diagnóstico de malaria y disponiendo de tratamiento adecuado en las unidades rurales de salud, para así lograr el objetivo de la estrategia AIEPI, es decir reducir significativamente la morbilidad y mortalidad infantil causada por enfermedades/afecciones prevalentes de la infancia.

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Tesis Doctorals - Departament - Salut Pública

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Evaluación del sistema de información de salud en el distrito de Kilombero, Tanzania