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Exactitud de los criterios simplificados para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune en población pediátrica. Una nueva propuesta basada en la clasificación ESPGHAN/NASPGHAN 2009

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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[spa]  INTRODUCCIÓN: Para facilitar la reproductibilidad de los estudios clínicos sobre hepatitis autoinmune (HAI), la International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) propuso unos criterios diagnósticos que continúan vigentes desde 1999. Su aplicación práctica tiene un alcance limitado debido a su complejidad. Además, existe desde 2008 una versión simplificada que ha demostrado ser válida en adultos. Sin embargo, es posible que su exactitud diagnóstica no sea adecuada para las formas juveniles de HAI. En consecuencia, las sociedades Europea y Norteamericana de Hepatología Pediátrica (ESPGHAN/NASPGHAN 2009) han propuesto unos nuevos criterios adaptados al fenotipo clínico de niños y adolescentes.
OBJETIVO: Estudiar la exactitud diagnóstica de las versiones alternativas a los criterios clásicos AIHG, tanto desde el punto de vista de la validez como de la fiabilidad, la discrepancia de sus clasificaciones y su utilidad para la toma de decisiones clínicas. 
MÉTODOS: El diseño es el de un estudio transversal de exactitud de pruebas diagnósticas, que se aplicó por separado a los criterios simplificados IAIHG 2008 y a un nuevo sistema de puntos basado en los criterios ESPGHAN/NASPGHAN 2009. Para ello se empleó una única cohorte de pacientes con disfunción hepática adquirida. Parte de esta muestra sirvió para desarrollar un modelo predictivo del diagnóstico de HAI basado en los criterios pediátricos de 2009. Los indicadores de exactitud se calcularon por intención de diagnosticar. Paralelamente, se llevó a cabo una revisión sistemática de la validez de los criterios simplificados IAIHG 2008, con el fin de obtener, mediante meta-análisis, unos indicadores agregados que incluyeran nuestros resultados. Finalmente, con la información generada en los pasos anteriores se llevó a cabo un análisis de decisiones clínicas. Complementariamente, se estudió la estabilidad diagnóstica de los modelos basados en ambos criterios mediante el índice de reclasificación neta y por curvas de decisión. 
RESULTADOS: Se incluyeron 212 pacientes, entre los que 47% fueron HAI. El grupo de no-casos estuvo representado por niños con enfermedad de Wilson (EW) y colangitis esclerosante primaria, entre otras. Los criterios simplificados IAIHG 2008 obtuvieron una sensibilidad/especificidad (Se/Sp) de 72%/96%. La capacidad discriminante global de los criterios simplificados, medida como área bajo la curva de características operativas del receptor (ABCCOR), fue 0,943. La revisión sistemática demostró la existencia de otros tres trabajos similares. Sumando los datos de los estudios primarios, la Se/Sp agregada fue 77%/95%. Con los criterios ESPGHAN/NASPGHAN 2009 fue posible desarrollar un sistema diagnóstico sencillo: autoanticuerpos (0-2 puntos), hipergammaglobulinemia (1 punto), histología (3 puntos), exclusión de hepatitis viral y de EW (1 punto cada una). Se consideró obligatorio disponer de una colangiografía normal para excluir colangitis esclerosante autoinmune (CEAI). El corte óptimo se estableció en 6 puntos. En la submuestra de validación externa, la Se/Sp del nuevo score fue 96%/100%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron, respectivamente, 100% y 96%. El ABCCOR fue 0,971. Las principales fuentes de error fueron las HAI seronegativas, causa de falsos negativos. Respecto a la utilidad clínica, la posición del umbral terapéutico permite tomar la decisión de tratar o no en base al resultado de los criterios simplificados y de la propuesta ESPGHAN/NASPGHAN 2009. El ancho de prevalencias en las que se observa este fenómeno fue de mayor magnitud en la última (5-97%). Por último, las curvas de decisión del nuevo score pediátrico trascurrieron casi de forma solapada a la de los criterios IAIHG 1999.
CONCLUSIONES: El nuevo sistema diagnóstico ESPGHAN/NASPGHAN 2009 arroja unos indicadores de validez superiores a los de los criterios simplificados IAIHG 2008. Son clínicamente útiles en una mayor diversidad de escenarios clínicos y su capacidad de acierto es igualmente excelente tanto con un resultado positivo como negativo. Además, debería de permitir diferenciar entre HAI y CEAI.

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[eng]  BACKGROUND: To facilitate the reproducibility of clinical studies on autoimmune hepatitis (AIH), the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) proposed some diagnostic criteria that are still valid after being reviewed in 1999. Nevertheless, they have a limited scope in real practice due to its complexity. Since 2008, there is a simplified version that has proven to be valid in adults. However, it is possible that its diagnostic accuracy is not adequate for the juvenile form of the disease. Consequently, the European and North American Paediatric Hepatology Societies (ESPGHAN/NASPGHAN 2009) have proposed a new set of criteria adapted to the clinical phenotype of AIH in children and adolescents.
OBJECTIVE: To study the diagnostic accuracy of the alternative versions to the classic AIHG criteria, both from the point of view of validity and reliability, the discrepancy of their classifications and their usefulness for clinical decision-making.
METHODS: The design is that of a cross-sectional study of diagnostic tests, which was applied separately to the IAIHG 2008 simplified criteria and to a score based on the ESPGHAN/NASPGHAN 2009 criteria. A single cohort was used for this purpose, including patients with recent-onset hepatic dysfunction. Part of this sample was used to build a predictive model for AIH diagnosis, based on the already proposed paediatric criteria in 2009. Validity indicators were obtained by intention to diagnose. In parallel, a systematic review of the accuracy of IAIHG 2008 simplified criteria was carried out, in order to obtain, through meta-analysis, some pooled indicators including our own results. Finally, with the information generated in previous steps, a clinical decision analysis was conducted. In addition, the diagnostic stability of the models based on both alternative criteria was studied through net reclassification improvement and through decision curves.
RESULTS: A total of 212 patients were included, resulting in an AIH prevalence of 47%. The group of non-cases was composed by children with Wilson's disease (WD), primary sclerosing cholangitis and others. The IAIHG 2008 simplified criteria obtained a sensitivity/specificity (Se/Sp) of 72%/96%. Their overall discriminant capacity, measured by the area under the receiver operating characteristics curve (AUROC), was 0.943. Three other studies with the same objective were identified after the systematic review. Adding up data from all primary sources, the pooled Se/Sp was 77%/95%. It was possible to develop a simple diagnostic score with the ESPGHAN/NASPGHAN 2009 criteria: autoantibodies (0-2 points), hypergammaglobulinemia (1 point), histology (3 points), exclusion of viral hepatitis and WD (1 point each). A normal cholangiography was considered mandatory to exclude autoimmune sclerosing cholangitis (AISC). The optimal cut-off was established at 6 points. Within the external validation subsample, the new score obtained a Se/Sp of 96%/100%. Positive and negative predictive values were, respectively, 100% and 96%. The AUROC was 0.971. A major source of error was seronegative AIH, leading to false negatives. Regarding clinical utility, the therapeutic threshold’s position makes it possible to decide whether to treat or not depending on the result of both simplified criteria and the ESPGHAN/NASPGHAN 2009 score. The prevalence width in which this phenomenon is observed was of greater magnitude in the latter (5-97%). Finally, the decision curves of the new paediatric score almost overlapped with the IAIHG 1999 criteria.
CONCLUSIONS: The new ESPGHAN/NASPGHAN 2009 diagnostic score yields superior accuracy to that of the IAIHG 2008 simplified criteria. It is clinically useful in a greater diversity of clinical scenarios and their ability to succeed is equally excellent with both a positive and a negative result. In addition, it may allow to differentiate between AIH and AISC.

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Exactitud de los criterios simplificados para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune en población pediátrica. Una nueva propuesta basada en la clasificación ESPGHAN/NASPGHAN 2009