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Análisis de factores pronóstico y estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en los servicios de urgencias

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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[spa]  Es posible identificar a través de la epidemiología de una cohorte española de enfermos afectados de Insuficiencia cardiaca aguda (ICA) atendidos en los servicios de urgencias (SUH) (registro EAHFE), cuáles son los factores de riesgo asociados a mortalidad precoz tras el alta directa desde un SUH. Es decir, por un lado, conocer el evolutivo pronóstico de los pacientes que una vez visitados en un SUH son dados de alta a domicilio y, por otro lado, si ese pronóstico se asocia a determinados factores que permitan elaborar una escala de riesgo aplicable a nuestro medio que permita predecir el riesgo de los pacientes con ICA atendidos en urgencias.

OBJETIVOS

•	Objetivo 1: conocer en nuestra cohorte el porcentaje de pacientes con ICA que son dados de alta desde los SUH y sus resultados evolutivos.

•	Objetivo 2: conocer si los pacientes de nuestra cohorte dados de alta desde los SUH tienen peor pronóstico (en términos de mortalidad o reconsulta) que los pacientes ingresados por dicho motivo. 

•	Objetivo 3: dado que nuestra cohorte tiene una edad avanzada y un alto grado de dependencia funcional, se plantea conocer si la dependencia funcional, medida mediante la escala de Barthel, aporta mayor información pronóstico. Para ello, se utilizará como modelo de partida una escala de riesgo validada, como es la escala de riesgo EFFECT.

•	Objetivo 4: conocer si alguna de las escalas pronóstico de riesgo aplicables a urgencias y a pacientes con ICA son aplicables a nuestra cohorte. Para ello se utilizará la escala de riesgo EHMRG como modelo a validar en nuestra cohorte EAHFE.

•	Objetivo 5: creación de una escala de riesgo pronóstico propia a partir de nuestra cohorte de enfermos españoles recogida en el Registro EAHFE.


MATERIAL Y MÉTODOS

La fuente de los datos es el Registro EAHFE. Dicho registro es un estudio de cohortes multipropósito, de carácter analítico, no intervencionista, multicéntrico y con seguimiento prospectivo. La metodología estadística e inferencial utilizada fue la habitual en este tipo de estudios. Los estudios se realizaron siguiendo la Declaración de Helsinki sobre principios éticos para investigaciones médicas en seres humanos y sus enmiendas posteriores y de acuerdo con el protocolo y procedimientos normalizados de trabajo que aseguran las normas de Buena Práctica Clínica.

CONCLUSIONES

	Los resultados obtenidos en los estudios realizados durante la presente tesis doctoral permiten alcanzar las siguientes conclusiones


•	Conclusión 1. Se conoce el resultado evolutivo de los pacientes con ICA atendidos en los SUH a través de las tasas de reconsulta por IC (26,1%), reconsulta con ingreso hospitalario por IC (15,7%), y mortalidad de cualquier causa (1,7%) a 30 días. Además, el evento combinado, de las tres variables anteriores, a 7 días es del 10,7%. Se identifican también determinados factores asociados a la reconsulta como son la no administración de tratamiento diurético endovenoso en urgencias, la tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/m2 y la presencia de episodios previos de ICA.  
•	Conclusión 2. Los pacientes con ICA dados de alta desde SUH poseen un mayor de riesgo de reconsulta a urgencias y de rehospitalización por nuevos episodios de IC comparados con los dados de alta desde unidades de hospitalización convencional. Este riesgo es mayor sobre todo a muy corto plazo (7 días). No obstante, el alta directa desde urgencias no se asocia a un incremento significativo de la mortalidad por cualquier causa.   
•	Conclusión 3. El incluir la valoración del estado funcional del paciente, medido mediante el índice de Barthel, a una escala pronóstico clásica utilizada en pacientes con IC (EFFECT), mejora la capacidad predictiva. A pesar de ello, su valor predictivo cabe considerarlo moderado con un área bajo la curva COR de 0,75. 
•	Conclusión 4. Se ha validado en España la escala de riesgo canadiense EHMRG, la única disponible hasta la fecha derivada y validada en pacientes con ICA provenientes de urgencias. Sin embargo, se aprecia que al aplicarla en la población española (pacientes con ICA diagnosticados en SUH), su capacidad discriminativa disminuye con respecto a la encontrada en la población inicial canadiense con un área bajo la curva COR de 0,741 comparado con 0,811 y 0,826 de las cohortes de derivación y validación respectivamente.
•	Conclusión 5. Se ha desarrollado una escala de riesgo pronóstico propia (MEESSI-AHF) a partir de nuestra cohorte de enfermos españoles recogida en el Registro EAHFE, con una muy buena capacidad predictiva de mortalidad a 30 días. Esta escala identifica satisfactoriamente enfermos de muy bajo riesgo con alta segura des de urgencias de enfermos de muy alto riesgo que se beneficiarían de tratamientos más intensivos.

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[eng]  HYPOTHESIS
Identify, through the epidemiology of a Spanish cohort of patients suffering from acute heart failure (AHF) treated in emergency departments (EDs), which are the risk factors associated with early mortality after direct discharge From an EDs. 
OBJECTIVES
• Objective 1: to know in our cohort the percentage of patients with AHF who are discharged from ED’s.
• Objective 2: to know if the patients in our cohort discharged from the EDs have a worse prognosis than the patients admitted for that reason.
• Objective 3: to know if Barthel Index provides more prognostic information in a validated risk scale (EFFECT risk scale).
• Objective 4: to know if any of the emergency prognostic risk scales in AHF, such as EHMRG risk model, are applicable to our cohort. 
• Objective 5: creation of a prognostic risk scale based on our cohort of Spanish patients collected in the EAHFE Registry.
CONCLUSIONS
The results obtained in the studies carried out during this doctoral thesis allow us to reach the following conclusions
• Conclusion 1. Patients with AHF seen in ED’s has a revisit rates for HF (26.1%), with hospital admission due to HF (15.7%), and mortality of any cause (1.7%) to 30 days. In addition, the combined event, of the three variables above, to 7 days is 10.7%. It also identifies certain factors associated with the revisit, such as the non-administration of intravenous diuretic treatment in the emergency room, the glomerular filtration rate <60 ml / min / m2 and the presence of previous episodes of AHF.
• Conclusion 2. Patients with AHF discharged from the EDs have a higher risk of revisit and rehospitalization for new episodes of AHF compared to discharge  from conventional hospitalization units. This risk is greater especially in the very short term (7 days). However, direct discharge from the emergency room is not associated with a significant increase in mortality from any cause.
• Conclusion 3. The inclusion of the assessment of the functional status of the patient, measured by the Barthel Index, on a classic prognostic scale used in patients with AHF (EFFECT) improves the predictive capacity. 
• Conclusion 4. The Canadian EHMRG risk scale has been validated in Spain. However, when applied in the Spanish population (patients with AHF diagnosed in EDs), their discriminative capacity decreases with respect to that found in the initial Canadian population with an area under the COR curve of 0.741 compared to 0.811 and 0.826 of the derivation and validation canadian cohorts respectively.
• Conclusion 5. A prognostic risk scale (MEESSI-AHF) has been developed from our cohort of Spanish patients collected in the EAHFE Registry, with a very good predictive capacity of 30-day mortality. This scale satisfactorily identifies patients with very low risk with a safe discharge from EDs.

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Análisis de factores pronóstico y estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en los servicios de urgencias