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Enfermedad Renal Crónica y Terapia Renal Sustitutiva en Pacientes con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana: Prevalencia y Supervivencia en Terapia Renal Sustitutiva (Diálisis y Trasplante Renal)

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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INTRODUCCIÓN: Desde la introducción del TARGA la historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha cambiado. El descenso en eventos definitorios de SIDA y el aumentado en la supervivencia han hecho que estos pacientes presenten enfermedades órgano-terminales como enfermedad renal crónica (ERC). Existe poca información clínica y epidemiológica respecto los pacientes con infección por el VIH que están en terapia renal sustitutiva (diálisis o trasplante renal –TR-) en España y en Europa. 
OBJETIVO GENERAL: tener un mejor conocimiento global de la patología renal en pacientes con infección por el VIH; estudiar las características clínicas, epidemiológicas, la prevalencia, las tasas de supervivencia y los factores pronóstico de los pacientes con infección por el VIH y ERC que están en terapia renal sustitutiva en España y en Europa.
MÉTODOS: se han realizado 3 estudios epidemiológicos de prevalencia (2 en España y uno en Europa), un estudio de cohortes retrospectivo para el análisis de la supervivencia y dos descripciones de la experiencia aislada con casos clínicos. 
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: los resultados se recogen en 6 trabajos originales y 3 trabajos relacionados con esta tesis doctoral con las siguientes conclusiones: 
1. Epidemiología del VIH en diálisis
1.1.- La prevalencia del VIH en centros de diálisis en España es del 0.54%, siendo superior en diálisis peritoneal respecto a hemodiálisis.
1.2.- Los pacientes con VIH en diálisis en España son jóvenes, de raza blanca, afectos de distintas glomerulonefritis no-NAVIH y con un buen control del VIH bajo TARGA.
1.3.- Los pacientes con VIH en diálisis en Europa son también jóvenes y con un buen control del VIH, pero con una mayor presencia de raza negra y de NAVIH como causa de ERC.
1.4.- Un 39.5% de pacientes con VIH en diálisis cumple criterios para su inclusión en lista de espera para TR, pero solo un 12% estaba en lista de espera. Las causas de exclusión más frecuentes están relacionadas con un mal control del VIH.
1.5.- Dos tercios de los pacientes con VIH en diálisis en España presentan coinfección por el VHC, al ser la transmisión parenteral la vía más frecuente. En Europa la transmisión sexual es más frecuente, siendo el porcentaje de coinfectados por el VHC muy inferior.
1.6.- Los pacientes coinfectados VIH/VHC en diálisis no presentan mayor mortalidad respecto a los monoinfectados por el VIH, pero sí tienen alguna característica diferencial, siendo la más importante el menor acceso al TR.
2. Supervivencia del VIH en diálisis
2.1.- La supervivencia a medio plazo de los pacientes con VIH en diálisis es inferior respecto a la población control sin VIH.
2.2.- Los factores asociados a mal pronóstico son la ausencia de una pauta efectiva de TARGA y estar en diálisis peritoneal respecto a hemodiálisis.
3. TR en pacientes con VIH
3.1.- El TR en pacientes con VIH en Europa tiene una prevalencia del 0.04%, siendo las tasas de supervivencia a medio plazo (de injerto y paciente) muy elevadas y similares a les series publicadas en pacientes sin VIH.
3.2.- La tasa de rechazo agudo en receptores europeos de TR con VIH fue del 30%, siendo superior a la de las series publicadas en pacientes sin VIH.
3.3.- El uso de timoglobulina como agente inductor en receptores de TR con VIH produce una rápida y profunda linfocitopenia que no se asoció a un mayor número de infecciones respecto a un grupo control sin VIH.
3.4.- El cambio de TARGA por una combinación que incluya raltegravir en el periodo post-trasplante es una estrategia segura y eficaz para el manejo del VIH por la ausencia de interacciones farmacológicas con inmunosupresores.
3.5.- El doble trasplante reno-pancreático es también posible en pacientes con VIH pero la experiencia es muy escasa.

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BACKGROUND: Antiretroviral therapy (ART) has been immensely successful in reducing AIDS-events and death after HIV infection, raising the interest in non-infectious comorbidities including kidney disease. There is a lack of clinical and epidemiological data regarding kidney issues in HIV-infected patients.
OBJECTIVE: to improve global knowledge on kidney diseases in HIV-infected patients, focusing on clinical and epidemiological issues (prevalence, survival and prognostic factors) among HIV infection on dialysis or renal transplantation (RT) in Spain and Europe.
METHODS: the following studies were conducted: three cross-sectional prevalence studies, one retrospective survival cohort study and two descriptive case series experiences.
RESULTS AND CONCLUSIONS: the results are included in 6 original and 3 related studies with the following conclusions:
1.- Prevalence of HIV on dialysis units in Spain was 0.54% being higher on peritoneal dialysis.
2.- Spanish HIV-infected patients on dialysis were young males, with no-HIVAN glomerulonephritis and with a good control of HIV. In European patients a higher proportion of black race and HIVAN was found.
3.- 39.5% of HIV-infected patients on dialysis met criteria to be included on RT waiting list. Only 12% were already included. The most frequent exclusion criteria were related with poor control of HIV.
4.- HCV coinfection was present in 2/3 of HIV-infected patients on dialysis, was not associated with mortality but with lower access to RT.
5.- Survival of HIV-infected patients on dialysis was lower than that of matched HIV-negative patients. Factors related with poor prognosis were the absence of ART and peritoneal dialysis.
6.- Patients and graft survival rates of European HIV-infected RT recipients were similar to HIV-negative patients. Acute rejection was more frequent (30%). 
7.- Thymoglobulin produced a profound lymphocytopenia that was not associated with increased risk of infections. 
8.- Raltegravir had no interactions with immunosuppressants and can be used safely after transplant.

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Enfermedad Renal Crónica y Terapia Renal Sustitutiva en Pacientes con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana: Prevalencia y Supervivencia en Terapia Renal Sustitutiva (Diálisis y Trasplante Renal)