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Valoración del efecto de la presión positiva continua nasal en las fosas nasales de pacientes, alérgicos y no alérgicos, con síndrome de apnea del sueño. Estudio de factores pronósticos de cumplimiento

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Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina

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[spa] La presión positiva contínua en la vía  aérea (CPAP) es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS) moderado-severo. Con la generalización de los estudios polisomnográficos simplificados, el aumento de la esperanza de vida de la población española, y la alta prevalencia de esta enfermedad, el número de pacientes diagnosticados de SAHS en nuestro medio es muy elevado. La CPAP controla la enfermedad, mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye su morbi-mortalidad, pero es un tratamiento que debe seguirse de por vida, pues su retirada conlleva la reaparición de los síntomas. A  pesar de ser eficaz y segura, la CPAP dista mucho de ser un tratamiento ideal. Prueba de ello es la elevada incidencia de reacciones adversas que lleva a la falta de cumplimiento a largo plazo hasta en un 40% de los pacientes en nuestro medio, variando éste entre un 17%-71% según la literatura.

Los efectos adversos provocados por la CPAP constituyen un problema relevante en nuestro medio. Desde esta perspectiva la intolerancia a la CPAP es uno de los retos más importantes que tiene el clínico que realiza el seguimiento de estos pacientes. Parece evidente pues la necesidad de conocer mejor el mecanismo fisiopatogénico por el cual, la administración de CPAP en la vía aérea de algunos pacientes con SAHS, es capaz de generar una reacción inflamatoria. 

Los estudios que analizan la aceptabilidad de la CPAP, sus efectos secundarios y la frecuencia con que aparece intolerancia a la misma, muestran gran disparidad de resultados. Nosotros hemos querido estudiar los cambios producidos en el área otorrinolaringológica y el impacto en la calidad de vida de pacientes, alérgicos y no alérgicos, tras tratamiento con CPAP, y observar si existen diferencias entre ambos grupos. 

Para ello realizamos tres estudios :
-	En el primero, analizamos el efecto de la CPAP en las fosas nasales de pacientes con SAHS sin patología nasal previa, y buscamos posibles factores otorrinolaringológicos predictivos de adherencia al tratamiento con CPAP.
-	En el segundo, estudiamos en modelo animal, el efecto de la aplicación de CPAP en las fosas nasales y analizamos si este efecto era mayor en aquellos animales que previamente habían sido sensibilizados para tener una mucosa nasal alérgica. 
-	En el tercero, evaluamos el efecto de la CPAP en la mucosa nasal de pacientes cumplidores de tratamiento con síndrome de apnea del sueño y rinitis alérgica, comparando posteriormente estos resultados con los obtenidos de pacientes seleccionados del primer estudio, cumplidores de CPAP y sin rinitis alérgica. Con ello valoramos si la CPAP aumentaba o exacerbaba el estado inflamatorio basal de los pacientes alérgicos.

La metodología utilizada ha sido amplia, valorando distintas variables (clínicas, anatómicas, funcionales, biológicas y polisomnográficas) para diferentes propósitos, coincidiendo globalmente en los resultados obtenidos.
Con los resultados de los tres estudios concluimos lo siguiente; 
1-	La aplicación de la CPAP provoca una inflamación nasal a nivel subclínico. Este efecto es mayor en individuos alérgicos que no alérgicos, tanto en la práctica clínica como en modelo animal murino.
2-	En los pacientes sin rinitis alérgica la CPAP produce sequedad nasal y alteración del transporte mucociliar.
3-	En los pacientes con rinitis alérgica, la CPAP produce una mejora en la clínica y en la calidad de vida. Por ello, la existencia de una rinitis previa a la aplicación de la CPAP no debe suponer ninguna limitación al uso del tratamiento.
4-	La reacción inflamatoria provocada por la CPAP puede medirse subjetiva y objetivamente, pero no es responsable de intolerancia al tratamiento con CPAP.
5-	Ninguna de las variables otorrinolaringológicas analizadas predice el grado de cumplimiento, cuestionando por primera vez la impresión generalizada de que fenómenos otorrinolaringológicos adversos, secundarios a la CPAP, son importantes en su cumplimiento. La somnolencia inicial es el único factor predictivo de mal cumplimiento.

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[eng]  Continuous positive airway pressure (CPAP) is the treatment of choice for the majority of patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA). Reported long-term compliance with  CPAP is limited and varies between 17 to 71%. It has been suggested that the presence of rhinitis after CPAP, specially in those patients with pre-existing nasal obstruction or previous rhinitis symptoms, could contribute to increase poor patient compliance. 

We have carried out three studies to research the relationship between  treatment with CPAP and nasal inflammation.

In the first study, we evaluated the effect of CPAP on the nostrils of patients with OSA without previous nasal pathology and its impact on quality of life, and we searched predictive factors for compliance. We studied clinical, anatomical, functional and biological variables before and after treatment, and wwe found that CPAP in patients without previous nasal pathology led to an improvement in a series of clinical parameters and caused rhinitis and airway dryness. Some ENT variables worsened in patients with good adherence. Sleepiness was the only prognostic factor for poor tolerance.

In the second  study, we analysed the impact of CPAP administration to a rodent model of allergic rhinitis, and we found that two inflammatory stimuli applied in a sequencial way were not syneristic. 

In the third study we compared the effects of CPAP on the nasal cavities of patients with OSA and with or without allergic rhinitis (AR). We found that CPAP produced inflammation with increased nasal neutrophil levels in AR and nonAR patients. Nevertheless, patients with AR observed an improvement in nasal symptoms and quality of life, whereas in patients without AR, a relevant worsening of nasal dryness and mucociliary transport were observed. 

The final coclusions are: 
-	CPAP treatment causes rhinitis. 
-	In patients with OSA and AR, CPAP therapy improves rhinitis symptoms and quality of life. So, we suggest that a clinical setting of rhinitis prior to CPAP does not necessarily imply problems adapting to this treatment.
-	In OSA patients without AR, CPAP therapy causes an increase in mucociliary clearance time and nasal dryness. 
-	Initial sleepiness is the only predictive factor for poor compliance.

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Valoración del efecto de la presión positiva continua nasal en las fosas nasales de pacientes, alérgicos y no alérgicos, con síndrome de apnea del sueño. Estudio de factores pronósticos de cumplimiento