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Seguridad en la dispensación de alimentos para usos médicos especiales destinados a la población pediátrica: a propósito de un caso.

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El artículo presenta un caso clínico de error de dispensación relacionado con alimentos para usos médicos especiales (AUME) en un entorno de farmacia comunitaria, centrado en una lactante de un mes con alergia a la proteína de leche de vaca. Aunque la pediatra prescribió una fórmula sin proteínas lácteas, se dispensó erróneamente una leche sin lactosa, provocando síntomas leves en la paciente.

Este caso se clasifica como error de categoría D (el error llegó al paciente pero no causó daño, aunque requirió seguimiento) y pone de manifiesto los riesgos clínicos asociados a errores en la dispensación de productos nutricionales pediátricos. Se identificaron como causas principales:

falta de verificación de la receta,

identificación incorrecta del producto,

limitaciones del software de gestión, y

falta de formación del personal técnico no supervisado.

Se propone mejorar la seguridad del paciente mediante:

implementación de protocolos específicos de dispensación,

formación continuada para todo el equipo farmacéutico,

uso de tecnologías de apoyo como sistemas de alerta, escáneres de códigos de barras, e inteligencia artificial para prevenir errores.

Además, se destaca la importancia de fortalecer la colaboración entre pediatras y farmacéuticos, y de adoptar herramientas de análisis prospectivo para identificar puntos críticos en la práctica profesional.

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Pharmaceutical Care España, 2025, vol. 27

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cc-by-nc-sa (c)  Viñas-Bastart  M et al., 2025

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Articles publicats en revistes (Farmàcia, Tecnologia Farmacèutica i Fisicoquímica)

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Seguridad en la dispensación de alimentos para usos médicos especiales destinados a la población pediátrica: a propósito de un caso.