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Estudio estructural, ultraestructural y clínico de la rotura espontánea del tendón de Aquiles en el deportista

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Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Morfològiques i Odontoestomatologia

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[spa] 1) Introducción: En las últimas décadas, la incidencia de roturas del Tendón de Aquiles (TA) ha aumentado en los países desarrollados, paralelamente al incremento de las actividades deportivas de la población. La rotura del TA se considera una lesión típicamente asociada a1 deporte. Se observa entre los 30 y 50 años de edad, habitualmente en varones que practican deportes agresivos. Algunas investigaciones parecen mostrar que la rotura del TA es consecuencia de un tipo de vida sedentario y de la participación en actividades deportivas. Estudios recientes parecen indicar que tanto el tratamiento conservador (TC) como el tratamiento quirúrgico (TQ) proporcionan resultados similares. Con el TC, se menciona una tasa de rotura iterativa entre el 10% y el 30%, así como una menor fuerza y resistencia en comparación con los resultados obtenidos con el TQ. Las complicaciones derivadas de un TQ, como la infección, fístulas, necrosis cutáneas, alteraciones sensitivas, y también alguna rotura iterativa, se citan hasta en el 42% de los pacientes de algún autor. La incidencia cada vez más importante de la rotura del TA, las discrepancias en sus posibles causas predisponentes y en el tratamiento de la lesión, nos han inducido a profundizar en el estudio de la rotura del TA. Con este objetivo se ha efectuado una doble investigación: (1) un estudio morfológico para valorar la estructura y ultraestructura del TA sano y del que ha sufrido una rotura; (2) una evaluación de los resultados de los lesionados con el TC ó el TQ. 2) Material y métodos: Se han estudiado 20 tendones de Aquiles (TA) procedentes de donantes multiorgánicos sanos, y 62 muestras de pacientes, que presentando una rotura del TA, fueron sometidos a un TQ. Las muestras no han presentado diferencias entre edad y sexo, y han sido estudiadas mediante microscopía óptica (MO), electrónica de transmisión y de barrido (ME). El estudio clínico se ha efectuado sobre 198 historias clínicas de accidentes deportivos con una rotura del TA durante los años 1971 a 1990. De estas, 198 correspondían a accidentes deportivos. Ciento cincuenta lesionados pudieron ser revisados durante el período 1990-92, y sumaban entre ellos 153 roturas del TA (3 roturas bilaterales). De éstas, 118 correspondientes a 117 lesionados, siguieron un TQ; 35 pacientes siguieron un TC. El 81 % de las roturas del TA se observaron en varones. La edad media fue de 37,4 años sin diferencias según el sexo. El 42 % eran roturas del TA derecho. Sobre la totalidad de 150 deportistas se analizaron 27 variables agrupadas en 4 grupos: (1) perfil demográfico, profesional y deportivo; (2) características de la lesión; (3) tratamiento efectuado; y (4) evaluación del resultado. En la evaluación del resultado se ha considerado el grado de atrofia gemelar, el balance articular y la capacidad de ponerse de puntillas. Con estas variables se han definido 4 gradaciones de resultados (excelente, bueno, regular y malo). Además se ha valorado el engrosamiento del tendón y el nivel de reincorporación al deporte. 3) Resultados y Discusión: Los TA que han sufrido una rotura muestran alteraciones histopatológicas en el 92,6% de los casos, frecuencia mucho mayor a la encontrada en los tendones control estudiados (25%) mediante MO y ME (p<0,00l). El tipo, grado y extensión de los cambios degenerativos ha sido variable en las distintas muestras. En el 60,4 % de las muestras se han observado alteraciones de los vasos sanguíneos en forma de estenosis u obliteración de las arteriolas. Los resultados permiten afirmar que la presencia de cambios degenerativos en los TA (degeneración hipóxica -41,5 %-, mixoide -45,3 %-, grasa -5,6%- o calcificación -3,8%) son frecuentes en los individuos mayores de los 30 años. Las alteraciones degenerativas pueden predisponer a la rotura y serán debidas al deterioro de la irrigación sanguínea, ya sea por un reducido número de capilares por volumen, ya sea debido a cambios en las paredes vasculares. Estas alteraciones, unidas a las importantes solicitaciones que con el deporte se ejercen sobre el TA, conducirían a la rotura. Probablemente ambas causas se encuentren interrelacionadas. Se ha observado un incremento en la frecuencia de roturas del TA en los últimos años (3,5 casos/año en el período 1971 a 1980; 9 casos/año entre 1981-85; 16,8 casos año entre 1986-89). Éste puede ser atribuido al incremento de la práctica deportiva. En el 21,6% de los lesionados, la rotura del TA no fue diagnosticada en el momento del accidente. El resultado global del tratamiento se ha mostrado significativamente mejor entre los pacientes sometidos a un TQ (p < 0,05). Éstos han presentado una mejor simetría sobre su musculatura gemelar en comparación a los que siguieron un TC (p <0,01). Se puede afirmar que el TQ de la rotura del TA proporciona un mejor trofismo de la musculatura. Puede esperarse una mayor fuerza y potencia con una reparación en longitud y tensión fisiológicas del TA. No obstante si la valoración del resultado se realiza únicamente en dos categorías -bueno y deficitario- no se aprecia una diferencia significativa entre ambos tratamientos (TQ y TC) (p =0,05), lo que justificada los resultados contradictorios expuestos por diferentes autores. El TQ beneficiaría a los atletas que requieren un estado óptimo para las actividades deportivas. En los individuos con menores exigencias de actividad y sedentarios de edad media, puede aplicarse un TC con buenos resultados. El número de complicaciones es similar en los pacientes que siguen un TQ (13,1 % -dehiscencia herida, infección, alteraciones sensitivas...) o un TC (8,6% rotura iterativa). La observación de complicaciones en el postoperatorio muestra una diferencia significativa en función del acceso quirúrgico efectuado, siendo menores con un acceso medial al tendón. El bajo número de complicaciones observadas no ha permitido una comparación entre técnicas quirúrgicas, no obstante a mayor complejidad de técnica se observa un mayor número de complicaciones. Puede recomendarse la utilización de técnicas sencillas, siendo suficiente el realizar una sutura simple, dejando la realización de una plastia para casos de larga evolución. La proporción de lesionados que conserva el mismo nivel deportivo después del tratamiento de una rotura del TA es del 57% con el TQ y del 21,9% con el Te, observándose una menor reincorporación al mismo nivel que antes de la lesión entre los lesionados que siguen un Te (p<0,01). 4) Conclusiones: (1) El 25 % de la población sana por encima de los 30 años, en el medio urbano, presenta cambios estructurales degenerativos en el TA, lo que condicionarla una posible rotura del mismo atendiendo al nivel de actividad y a las solicitaciones mecánicas que se ejercen sobre el TA; (2) el 92,6% de los TA que han sufrido una rotura presentan alteraciones histopatológicas (p<0,001). Probablemente las alteraciones degenerativas estén relacionadas con el tipo de solicitaciones mecánicas que se ejerzan sobre el tendón; (3) El TQ es el método de elección en las roturas del TA en el deportista. En los lesionados no deportistas y sedentarios de edad media, puede aplicarse un TC con buenos resultados; (4) La observación de una dehiscencia, infección y de alteraciones neurológicas sensitivas en el postoperatorio de los lesionados que han seguido un TQ es menor utilizando una acceso medial al tendón; (5) A mayor complejidad de la técnica quirúrgica se observan un mayor número de complicaciones, por lo que es recomendable la utilización de técnicas sencillas, siendo suficiente el efectuar una sutura simple del TA; (6) Se observa una menor reincorporación al deporte, al mismo nivel que antes de la lesión, entre los lesionados que siguen un TC (p <0,05).

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[eng] During the last decades prevalence of Achilles tendon rupture (ATR) has increased. The studies indicate that the conservative treatment (CT) like the surgical treatment (ST) give similar results. A double investigation has carried out: (1) morphological study to analyse the structure and ultraestructure of normal and ruptured AT'; (2) evaluation of the results with the ST and CT. We evaluated 20 AT obtained from donors, and 62 biopsies of ATR. The specimens have been studied by means of light and electron microscopy. The clinical study has been effected 011 ISO sportive accident; with an ATR (3 bilateral) during 1971-1990. From these, 118 AT ruptures followed a ST and 35 CT. There were 81 % men (average 37 years). Twenty-seven variables were analyzed. The ATR shows degenerative changes (DG) in the 92'6% of the cases. These changes were also found in the 2S% of the control tendons (p < 0,001). The result of the treatment has been shown significantly better between the patients operated (p < 0'05). The number of complications is similar in the patient who follows a ST (13.1 %-delayed wound healing, infections...) or a CT (8'6% -reruptures-). To greater complexity of technique a greater number of complications is observed. The proportion of patients that conserves the same sport level after the treatment of an AT rupture is of the 57% with the ST and 21'9% with the CT (p< 0'01). CONCLUSIONS: (1) 25 % of the population > 30 years, in the urban medium, presents DG in the AT; (2) 92'6% of the ATR present DG (p< 0,001); (3) S1' is the method of election ATR in sportsmen. In not sportsmen, it could work hard a CT with good results; (4) The observation of a delayed healing, infection and other surgical complications is minor using a medial approach to (he tendon; (S) 1'0 greater complexity of the surgical technique are observed a greater number of complications. We could recommended the use of simple techniques, being enough the perform a simple suture; (6) a minor rejoin to the sport, to the same level that before the lesion, is observed between the sportsmen that follows a CT (p < 0'05).

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Tesis Doctorals - Departament - Ciències Morfològiques i Odontoestomatologia

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Estudio estructural, ultraestructural y clínico de la rotura espontánea del tendón de Aquiles en el deportista