Fitxers
Tipus de document
TesiVersió
Versió publicadaData de publicació
Tots els drets reservats
Si us plau utilitzeu sempre aquest identificador per citar o enllaçar aquest document: https://hdl.handle.net/2445/232475
Factors predictius d'afectació axil·lar postneoadjuvància en les pacients de càncer de mama amb biòpsia positiva de gangli sentinella
Títol de la revista
Autors
Director/Tutor
Contribució addicional
ISSN de la revista
Títol del volum
Resum
[cat] Antecedents del tema: El factor pronòstic més rellevant en el càncer de mama és la valoració de l’estatus ganglionar. Durant moltes dècades, la limfadenectomia axil·lar (LDAx) ha estat part essencial del tractament quirúrgic, complint la doble finalitat de procurar un bon control locorregional de la malaltia i facilitar la seva estadificació per guiar els tractaments adjuvants. Tot i això, aquesta cirurgia comporta riscos importants, com el limfedema i la pèrdua de funcionalitat del braç, fet que ha impulsat la recerca d’alternatives menys invasives. En context de cirurgia primària, la biòpsia selectiva del gangli sentinella (BSGS) ha anat substituint progressivament la LDAx com a eina d’estadificació, sense impactar negativament en la supervivència global ni en la supervivència lliure de malaltia. Diversos assajos clínics han demostrat que, fins i tot en presència de fins a dues macrometàstasis al gangli sentinella, es pot evitar la LDAx de manera segura. Aquestes evidències han estat incorporades a les guies clíniques i permeten limitar la cirurgia axil·lar en pacients seleccionades. Tanmateix, en el marc neoadjuvant, els criteris per evitar la LDAx no són extrapolables. La malaltia residual al GS suposa un grau de resistència al tractament primari i les taxes d’afectació ganglionar addicional poden arribar al 60%. Tot i els avenços procurats per la Targetted Axillary Dissection (TAD) en la desescalada quirúrgica de pacients cN1 i les millores en les pautes i desenvolupament de nous tractaments sistèmics, la manca d’estudis amb seguiment a llarg termini en pacients amb gangli sentinella positiu limita la desescalada quirúrgica en aquest escenari. Amb tot, encara hi ha moltes pacients que en aquestes circumstàncies no manifesten afectació ganglionar més enllà del gangli sentinella positiu, representant un grup de sobretractament innecessari per la realització de LDAx blanques. A l’espera dels resultats dels estudis prospectius actualment en curs, que avaluaran la seguretat oncològica d’ometre aquestes cirurgies, aquesta tesi té com a objectiu aportar dades i eines clíniques que permetin optimitzar la selecció dels tractaments quirúrgics axil·lars en pacients amb càncer de mama, amb la finalitat última de millorar-ne la qualitat de vida. Hipòtesi: Existeixen característiques clíniques i patològiques que permeten seleccionar millor les pacients amb càncer de mama que podrien evitar una limfadenectomia axil·lar en el context neoadjuvant quan presentin positivitat del gangli sentinella. Es podria evitar un tractament quirúrgic en aquelles pacients amb menys probabilitats de presentar afectació metastàtica axil·lar. Objectius: 1. Identificar les característiques clínico-patològiques associades a la presència de malaltia axil·lar addicional en pacients amb càncer de mama inicial (cN0) i biòpsia selectiva de gangli sentinella positiva després del tractament sistèmic primari. 2. Desenvolupar un model predictiu d’afectació axil·lar per identificar pacients amb càncer de mama inicial (cN0) que presenten afectació del gangli sentinella després del tractament sistèmic primari. 3. Avaluar l'eficàcia d’una nova variable clínica (Sentinel Lymph Node-Ratio), definida com la relació de ganglis sentinelles positius entre el total de ganglis sentinelles obtinguts, com a predictor de malaltia axil·lar residual en les pacients amb càncer de mama després de quimioteràpia neoadjuvant. 4. Avaluar la correlació entre variables epidemiològiques i clíniques i la presència de malaltia residual a la linfadenectomia axil·lar de pacients amb càncer de mama amb estadificació axil·lar positiva després del tractament amb quimioteràpia neoadjuvant. Metodologia: Es van dur a terme dos estudis en un únic centre, observacional de dades històriques recollides prospectivament i transversal, per analitzar pacients amb càncer de mama sotmeses a limfadenectomia axil·lar després de tractament sistèmic primari amb resultat positiu del gangli sentinella. El primer estudi incloïa pacients cN0 tractades amb quimioteràpia o hormoteràpia, mentre que el segon incloïa pacients cN0 i cN+ tractades amb quimioteràpia. L’estadificació es va fer amb biòpsia del gangli sentinella o Targetted Axillary Dissection segons l’estat clínic inicial, cN0 i cN+ respectivament, i sempre amb ecografia prèvia. Es va analitzar la relació entre els factors clínico-patològics i l’afectació axil·lar addicional i es van desenvolupar models predictius per seleccionar pacients candidates a evitar cirurgies axil·lars radicals. Principals resultats: La presència de ganglis metastàtics addicionals a la linfadenectomia axil·lar es va detectar en el 22,2% i el 33% dels casos de les dues poblacions analitzades. Entre els factors clínico-patològics analitzats, es va observar que els nivells de receptors de progesterona, la presència de macrometàstasis, un major número de ganglis sentinelles afectats i l’estatus ganglionar incial cN+ estaven associats de manera independent amb afectació ganglionar addicional quan es completava la cirurgia. Per al grup de pacients cN0, l’anàlisi de regressió LASSO va identificar els nivells de receptors de progesterona, Ki67, les macrometàstasis i el número de ganglis sentinella positius com les covariables més eficients per construir l’índex predictiu de malaltia axil·lar addicional (ALND-predict). Aquest índex identificava amb precisió les pacients candidates a evitar una LDAx, mostrant una àrea sota la corba de 0,83 i un punt de tall òptim de 63, amb un valor predictiu negatiu de 0,925. Per al grup de pacients cN0/cN+ que realitzaven quimioteràpia neoadjuvant, es va realitzar una anàlisi de regressió logística univariada de la variable SLN-R per avaluar el seu valor predictiu, obtenint una ràtio d'odds (OR) de 7,79 (CI 1,92–29,5, p = 0,003). Es va identificar un punt de tall de SLN-R de <0,35 mitjançant l'anàlisi de la corba ROC, amb una taxa de fals negatiu del 10,2%, com a predictor de no presència de metàstasi addicional en cas de completar la cirurgia. Conclusions: Una proporció rellevant de pacients amb càncer de mama i gangli sentinella positiu després del tractament neoadjuvant no presenten afectació axil·lar addicional, fet que suggereix un possible sobretractament amb la limfadenectomia axil·lar. Factors com la presència de macrometàstasis, múltiples ganglis afectats, baixos nivells de receptors hormonals i un Ki67 elevat s’associen a més risc d’afectació. Eines com ALND-predict i la variable Sentinel Lymph Node-Ratio mostren una alta capacitat per identificar pacients amb baix risc, i podrien contribuir a personalitzar l’abordatge quirúrgic, reduint la morbiditat i millorant la qualitat de vida.
Recurs relacionat
Matèries (anglès)
Citació
Citació
CEBRECOS LERENA, Isaac. Factors predictius d'afectació axil·lar postneoadjuvància en les pacients de càncer de mama amb biòpsia positiva de gangli sentinella. [consulted: 1 of November of 2026]. Available at: https://hdl.handle.net/2445/232475