Controvèrsies en la indicació quirúrgica del raquis

Abstract

[cat] Aquesta tesi aborda les controvèrsies en la presa de decisions mèdiques relacionades amb la cirurgia de columna vertebral, destacant dues situacions clíniques crítiques. En primer lloc, examina els pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic (DLCI) que no responen al tractament conservador. La discussió se centra en la decisió entre la cirurgia i l'enfocament multidisciplinari, com ara la videoconferència grupal, que pot oferir alternatives terapèutiques i suport integral als pacients. La segona situació es refereix als pacients amb radiculopatia compressiva i dèficit motor. La controvèrsia rau en determinar quan és apropiat intervenir quirúrgicament, ja que la cirurgia pot prevenir seqüeles permanents. Tot i així, la necessitat immediata de la cirurgia en casos amb dèficits motors lleus és qüestionable, pel que alguns autors defensen un enfocament conservador inicial amb fisioteràpia i fàrmacs analgèsics. Amb l’objectiu d’avaluar la viabilitat i l’impacte d’un abordatge multidisciplinari del DLCI mitjançant l’ús innovador de la videoconferència grupal, es va dissenyar un assaig clínic pilot controlat i aleatoritzat anomenat "EN FORMA". Divuit pacients amb DLCI rebel al tractament conservador, d'entre 18 i 67 anys, van ser aleatoritzats al grup experimental o al grup control. Els pacients del grup experimental van participar en sessions grupals, mitjançant videoconferència, integrades per intervencions de fisioteràpia, psicologia i treball social. El grup control va rebre l’estàndard de cures. Els nostres resultats han demostrat que aquest abordatge és viable i suggereixen un impacte positiu sobre la salut dels pacients, havent-se observat millories en la salut mental, la discapacitat pel dolor lumbar i les estratègies de gestió del dolor. A més a més, pot haver influït en reorientar el tractament, evitant la cirurgia en pacients inicialment considerats candidats a una intervenció quirúrgica. No obstant això, les limitacions en la mida mostral i

la ubicació geogràfica específica podrien afectar la generalització dels resultats i es destaca la necessitat de més evidència per validar aquest abordatge. Per altra banda, amb l’objectiu d’aportar una perspectiva útil sobre la presa de decisions en pacients amb radiculopatia compressiva i dèficit motor no progressiu, es va realitzar l'estudi "PARÈSIES". Es va convidar a cirurgians de columna a participar en una enquesta electrònica anònima de 5 preguntes. Addicionalment, es va realitzar una revisió bibliogràfica. Del total de 94 cirurgians de columna que van respondre a l'enquesta, el 70% operaria ràpidament un pacient amb radiculopatia compressiva amb un dèficit motor agut, però només el 48% ho faria si el dolor radicular s'hagués resolt. Els cirurgians amb més de 15 anys d'experiència optaven per opcions més conservadores. La revisió bibliogràfica va posar de manifest que dèficits motors lleus de durada més curta estan associats amb una major probabilitat de recuperació post quirúrgica, mentre que l'edat i el dolor no semblen influir directament en el pronòstic. Malgrat la manca d'evidència d'assaigs clínics que comparin el tractament quirúrgic i el conservador en aquests pacients, el nostre estudi ofereix una guia basada en factors pronòstics que poden ajudar en la presa de decisions. Les limitacions relacionades amb l'anonimat de l’enquesta i amb una revisió bibliogràfica no sistematitzada podrien afectar la robustesa de les conclusions, subratllant la necessitat de futures investigacions. En conclusió, aquesta investigació apunta cap a una pràctica clínica més adaptativa i personalitzada, integrant tecnologies com la videoconferència i considerant factors pronòstics per prendre decisions fonamentades. Les limitacions en els estudis subratllen la importància de la cautela en la interpretació dels resultats i destaquen la necessitat d'investigacions futures.

[eng] This thesis addresses controversies in medical decision-making related to spinal surgery, focusing on two critical clinical situations. Firstly, it examines patients with nonspecific chronic low back pain (NSCLBP) unresponsive to conservative treatment, discussing the choice between surgery and a multidisciplinary approach, such as group video conferencing, providing therapeutic alternatives and comprehensive support. The second situation involves patients with compressive radiculopathy and motor deficits, debating the appropriateness of surgical intervention to prevent permanent sequelae. However, the immediate need for surgery in cases with mild motor deficits is questionable, with some authors advocating an initial conservative approach with physiotherapy and analgesic drugs. To evaluate the viability and impact of a multidisciplinary approach to NSCLBP using innovative group video conferencing, a controlled and randomized pilot clinical trial named "EN FORMA" was designed. Results demonstrated the feasibility of this approach, suggesting a positive impact on patients' health, including improvements in mental health, disability due to low back pain, and pain management strategies. It may have influenced treatment redirection, avoiding surgery in patients initially considered surgical candidates. Nonetheless, limitations in sample size and specific geographic location could affect result generalization, emphasizing the need for further evidence. Additionally, aiming to provide a useful perspective on decision-making for patients with compressive radiculopathy and non-progressive motor deficits, the "PARÈSIES" study surveyed spine surgeons. Findings revealed differing opinions based on surgeons' experience, with the majority favoring quick surgery in acute cases but increased variability in less critical situations. Despite a lack of clinical trial evidence, this study offers a

prognostic-based guide for decision-making, acknowledging limitations in survey anonymity and an unsystematic literature review, emphasizing the need for future research. In conclusion, this research strives to bring clarity to complex decisions in spinal surgery, with the hope of enhancing patients' quality of life and contributing valuable insights to future clinical practices.