Estratègia Transfusional guiada per Tromboelastograma en el Trasplantament Hepàtic

Abstract

[cat] INTRODUCCIÓ:

El fetge té un paper primordial en la síntesi dels factors de coagulació. Les malalties hepàtiques tenen un gran impacte sobre el sistema hemostàtic. En individus sans, l’hemostàsia es manté gràcies a un sòlid equilibri entre factors pro i anticoagulants, però en pacients amb hepatopatia crònica aquest equilibri és làbil, fent-los més proclius a episodis de trombosi i hemorràgia, suposant un repte important en el Trasplantament Hepàtic Ortotòpic (THO). La tromboelastometria (TEM) mesura les propietats viscoelàstiques del coàgul a partir d'una mostra de sang fresca, reflectint la interacció de tots els factors de la coagulació, plaquetes i altres cèl·lules sanguínies. Aquesta tècnica es realitza a la capçalera del pacient, proporciona informació sobre la formació i qualitat del coàgul, i permet prendre decisions terapèutiques en 10 minuts. Actualment és el mètode d'elecció per monitoritzar la coagulació durant el THO. El paràmetre de la TEM més útil és la màxima amplitud del coàgul (MCF), que es correlaciona amb l'amplitud del coàgul als 10 minuts de l´inici de la seva formació en el test EXTEM. Representa la fermesa del coàgul i depèn de les plaquetes i del fibrinogen. Quan disminueix per sota de 35 mm, la decisió de transfondre fibrinogen o plaquetes s’indica pel test FIBTEM que informa exclusivament del fibrinogen. Un nivell de fibrinogen preoperatori baix, es relaciona amb una transfusió de Concentrat d’Hematies (CH) significativament major, però, l’administració profilàctica de fibrinogen no ha demostrat millors resultats. Un A10EXTEM 35-40 mm i un A10FIBTEM 8-11 mm, són els rangs més adequats per reduir la transfusió de CH, i són les referències actuals per a la reposició de fibrinogen i/o plaquetes en el THO. A10FIBTEM ha demostrat ser un paràmetre útil per predir la transfusió de CH. Per tant, prevenir la caiguda de

fibrinogen per sota del nivell crític al llarg del THO, podria associar-se a una disminució del risc de sagnat. Seria de gran interès demostrar que la trombopènia pot ser compensada per l'administració de fibrinogen, mantenint A10EXTEM en el rang de la normalitat, permetent substituir, en certa mesura, l'administració de plaquetes per fibrinogen, que ofereix un millor perfil de seguretat.

HIPÒTESI:

Com A10EXTEM representa el nivell de fibrinogen i plaquetes, nivells de fibrinogen fins un valor A10FIBTEM 11 mm, podrien compensar la trombopènia mantenint A10EXTEM en rangs normals; substituint parcialment l'administració de plaquetes per fibrinogen. Mantenir valors A10FIBTEM 11 mm, s´associa a reducció del sagnat, i per tant, reducció de transfusió d’hemoderivats, en comparació a nivells A10FIBTEM 8 mm.

OBJECTIUS:

Administrar fibrinogen per obtenir A10FIBTEM 11 mm versus (vs) A10FIBTEM 8 mm:

1. Redueix l’administració de CH durant el THO i primeres 24 hores (objectiu principal). 2. Redueix l’administració addicional de tots els hemoderivats: plaquetes, plasma, fibrinogen, àcid tranexàmic i complex protrombínic. 3. Disminueix el Fracàs Renal Agut (FRA) segons criteris KDIGO a la setmana i 90 dies del THO. 4. Disminueix les hores de ventilació mecànica invasiva (VMI) en el postoperatori. 5. Disminueix les complicacions postoperatòries valorades segons la classificació de Clavien-Dindo (CDC) a la setmana i 90 dies del THO. 6. No incrementa els esdeveniments trombòtics en l’empelt ni pacient en els primers 90 dies del THO. 7. Disminueix les reintervencions per hemorràgia, retrasplantament i mortalitat en els primers 90 dies del THO.