Trastorn circulatori postparacentesi. Incidència, implicacions pronòstiques i prevenció amb expansors plasmàtics

Abstract

[cat] L'ascites és una de les complicacions més freqüents de la cirrosi hepàtica i sol ser el primer signe de descompensació en un gran nombre de malalts amb cirrosi. La seva existència no tan sols és indicativa d'un mal pronòstic de la malaltia, sino que a més afavoreix l'aparició de complicacions i condiciona un gran nombre d'hospitalitzacions. El tractament de l'ascites constitueix un problema terapèutic de gran importància amb un impacte notable sobre les despeses sanitàries i la qualitat de vida del malalt, perquè molt sovint cal hospitalitzar el malalt per poder obtenir una resposta terapèutica, durant períodes llargs i amb un elevat percentatge de reingressos.Tot i quedar en desús per la introducció dels diürètics moderns (vers el 1960), la paracentesi terapèutica resulta una alternativa interessant al mètode de tractament de l'ascites en pacients amb cirrosi hepàtica, que es basa en una dieta hiposòdica i l'administració de diürètics, atesa la presència habitual de complicacions com ara encefalopatia hepàtica, insuficièncuia renal i hiponatrèmia dilucional. A més, una proporción significativa d'aquests malalts (entre un 10 i un 20%) tenen una ascietes refractària al tractament diürètic. Encara que la paracentesi presenta alguns riscos genys menyspreables (com ara l'aparció d'infeccions o hemorràgies), l'anàlisi de la literatura científica que defensava l'abandó d'aquest procediment no dona raons prou fundades per justifiquin l'oblit a què s'ha vist sotmès durant els últims trenta anys. Entre els problemes més remarcables, hi ha un seguit d'alteracions en el volum plasmàtic que donen com a resultat una situació hemodinàmica inestable. Aquest trastorn es pot combatre eficaçment amb la utilització d'albúmina, encara que pel seu elevat cost s'ha mirat de trobar un altre expansor plasmàtic. En aquest sentit, aquesta tesi ha tingut fonamentalment dos objectius que s'ha estudiat en el marc de sengles protocols dissenyats específicament per a l'ocasió. El primer objectiu ("Protocol 1"), de gran interès clínic, ha consistit a comparar l'eficàcia de tres expansors plasmàtics (albúmina humana, dextran 70 i gelatina polimeritzada) en la prevenció del trastorn circulatori postparacentesi en els pacients cirròtics amb ascites a tensió tractats amb apracentesi total, i a estudiar si aquest trastorn és un fenomen transitori o si, pel contrari, és persistent i comporta uns canvis en l'evolució natural de la malaltia. El segon objetiu ("Protocol 2") ha estat estudiar quin és el mecanisme que determina el trastorn hemodinàmic i l'acticació dels sistemes vasoconstrictors després de la paracentesi, per tal d'esbrinar si es tracta només d'una hipovolèmia efectiva o si, per contra, és una hipovolèmia real.