Seguridad en la dispensación de alimentos para usos médicos especiales destinados a la población pediátrica: a propósito de un caso.

Abstract

El artículo presenta un <strong>caso clínico</strong> de error de dispensación relacionado con alimentos para usos médicos especiales (AUME) en un entorno de <strong>farmacia comunitaria</strong>, centrado en una <strong>lactante de un mes</strong> con <strong>alergia a la proteína de leche de vaca</strong>. Aunque la pediatra prescribió una fórmula sin proteínas lácteas, se dispensó erróneamente una leche sin lactosa, provocando síntomas leves en la paciente.</p><p>Este caso se clasifica como <strong>error de categoría D</strong> (el error llegó al paciente pero no causó daño, aunque requirió seguimiento) y pone de manifiesto los <strong>riesgos clínicos asociados</strong> a errores en la dispensación de productos nutricionales pediátricos. Se identificaron como causas principales:</p><ul><li>falta de verificación de la receta,</li><li>identificación incorrecta del producto,</li><li>limitaciones del software de gestión, y</li><li>falta de formación del personal técnico no supervisado.</li></ul><p>Se propone mejorar la seguridad del paciente mediante:</p><ul><li>implementación de <strong>protocolos específicos de dispensación</strong>,</li><li><strong>formación continuada</strong> para todo el equipo farmacéutico,</li><li>uso de <strong>tecnologías de apoyo</strong> como <strong>sistemas de alerta</strong>, <strong>escáneres de códigos de barras</strong>, e <strong>inteligencia artificial</strong> para prevenir errores.</li></ul><p>Además, se destaca la importancia de fortalecer la <strong>colaboración entre pediatras y farmacéuticos</strong>, y de adoptar herramientas de análisis prospectivo para identificar puntos críticos en la práctica profesional.