Hiperfreqüentació dels serveis d’urgències hospitalàries i consum d’alcohol: on som i cap on anem

Abstract

[cat] Introducció: Els pacients que fan 5 o més visites a l'any als serveis d'urgències hospitalaris es consideren pacients que hiperfreqüenten aquests dispositius. Els problemes relacionats amb l'alcohol (PRA) augmenten la probabilitat d’hiperfreqüentar. Per ara, la major part de la literatura que descriu el perfil clínic de les persones que hiperfreqüenten els serveis d’urgències hospitalàries (HFU) prové de països de parla anglesa. Hi ha molta menys literatura disponible sobre les característiques dels usuaris que hiperfreqüenten urgències als països europeus, i encara menys a les societats mediterrànies. I si bé tant els PRA com l’ús d’urgències semblarien associats a un augment dels costs sanitaris, a nivell mundial, l’impacte sobre els costos sanitaris de la hiperfreqüentació als serveis d’urgències està poc estudiada. Aquesta tesi es proposa caracteritzar el paper dels PRA en la hiperfreqüentació del servei d’urgències d'un hospital general i en els costos sanitaris associats a aquest fenomen en una societat mediterrània europea amb un sistema sanitari públic, universal i finançat amb impostos (Espanya). Hipòtesis: H1. Els pacients adults que hagin hiperfreqüentat el servei d’urgències d’un hospital universitari de tercer nivell d’una àrea metropolitana d’un país europeu mediterrani amb un sistema sanitari públic, universal i finançat amb impostos presentaran una proporció més elevada de problemes relacionats amb l’alcohol que els usuaris no freqüents. H2. Els HFU també presentaran una proporció més elevada de comorbiditats tant psiquiàtriques com orgàniques que els usuaris no freqüents. H3. Els HFU tindran per cada visita temps d’estada a urgències més perllongats que els usuaris no freqüents. H4. Els HFU generaran majors costos sanitaris directes derivats de l’atenció a urgències que els usuaris no freqüents. H5. Entre els HFU, aquells on hi hagi registre d’algun trastorn per ús d’alcohol, seran més joves, majoritàriament de gènere masculí, tindran una major proporció de comorbiditats mèdiques (tant psiquiàtriques com no psiquiàtriques) i temps d’estada a urgències més curts. Objectius: O1. Caracterització del perfil clínic i social dels pacients que hiperfreqüenten els serveis d’urgències hospitalàries en un país europeu mediterrani amb un sistema sanitari públic, universal i finançat amb imposts. O2. Avaluar l’impacte econòmic de la hiperfreqüentació dels serveis d’urgències hospitalàries en un país europeu mediterrani amb un sistema sanitari públic, universal i finançat amb imposts. Mètodes: Estudi de casos i controls aparellats. Els casos van ser adults d'entre 18 i 65 anys que van consultar 5 o més vegades el servei d'urgències d'un hospital terciari d'Espanya entre desembre de 2018 i novembre de 2019. A cada cas se li va assignar un control de la mateixa edat i gènere, que va consultar al servei el mateix dia, però que va fer un total de 4 visites o menys al dispositiu durant el període d'estudi. El registre electrònic de la primera visita a urgències durant aquest període es va utilitzar per extreure les variables d'interès: atenció rebuda, característiques clíniques i socials i costs sanitaris directes per visita al dispositiu d’urgències. A l’article 1, els predictors de l'ús freqüent d’urgències hospitalàries es van identificar amb regressió logística condicional. A l’article 2, es van comparar els costos i el temps d’estada entre casos i controls mitjançant proves t de mostres aparellades. A més, els usuaris d'urgències amb i sense problemes relacionats amb l'alcohol es van comparar mitjançant anàlisis bivariants (proves t de mostres independents, anàlisi unidireccional de la variància, proves de chi quadrat i regressió lineal múltiple) i multivariants (models de regressió lineal múltiple amb algorisme de selecció gradual cap enrere, variable dependent: costos directes mitjans totals). Resultats: Es van incloure 609 parelles de casos i controls (n total = 1.218). A l’article 1, els antecedents de problemes relacionats amb l'alcohol (odds ratio ajustat [AOR] = 1,82 [IC 95%: 1,26-2,64] p = 0,001) i també els trastorns relacionats amb el consum d’altres drogues (AOR = 1,50 [IC 95%: 1,11-2,03] p = 0,009) van augmentar significativament la probabilitat d’hiperfreqüentar els serveis d'urgències. A l’article 2, els costos directes totals mitjans d'assistència sanitària per visita a urgències van ser un 22,2% més alts entre els usuaris que hiperfreqüenten el servei en comparació amb els usuaris no freqüents [diferència mitjana, 44,44 euros (interval de confiança (IC) del 95% 13,4-75,5); t (608) = 2,811, p = 0,005]. Models de regressió lineal múltiple van identificar el temps d’estada a urgències, el nivell de triatge, l'arribada en ambulància al dispositiu i el tipus d’especialitat mèdica que donava d’alta al pacient com a factors associats als costos sanitaris totals per als usuaris que hiperfreqüenten. En les anàlisis bivariades, els antecedents de problemes relacionats amb l'alcohol es van associar amb uns costos sanitaris totals un 32,5% més alts en els pacients que hiperfreqüenten el dispositiu [diferència mitjana, 72,61 euros (interval de confiança del 95% 25,24-119,97); t (320,016) = 3,015, p = 0,003)]. Conclusions: C1. La història de PRA està associada amb una major probabilitat d’hiperfreqüentar els serveis d’urgències hospitalàries en un entorn mediterrani europeu amb un sistema de salut públic, universal i finançat amb impostos. C2. Els antecedents de trastorns per ús d’altres substàncies i d’altres comorbiditats psiquiàtriques, així com ser avaluat per un especialista en psiquiatria a urgències, també són factors associats amb una major probabilitat d’hiperfreqüentar. C3. Entre els HFU, l’elevada freqüència de PRA, trastorns psiquiàtrics no addictius i la necessitat d'avaluació per part de psiquiatria i treball social a urgències semblen augmentar a mesura que creix el nombre de visites anuals al servei d'urgències. C4. Respecte als usuaris no freqüents, els HFU tenen temps d’estada al dispositiu més llargs i generen costos directes totals mitjans d'assistència sanitària més alts per visita. C5. El temps d’estada a urgències, el nivell de triatge, l'arribada en ambulància al dispositiu i el tipus d’especialitat mèdica que dona d’alta al pacient semblen els factors més robustament associats als costos sanitaris directes totals per visita per als usuaris que hiperfreqüenten els serveis d’urgències hospitalaris. C6. Protocols d’intervenció específics al servei d’urgències per a abordar l’ús freqüent d’urgències i els problemes relacionats amb l’alcohol de manera simultània podria millorar l’atenció rebuda per aquesta població vulnerable i reduir els costos sanitaris.