Tesis Doctorals - Departament - Ciències Clíniques

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Predictores de respuesta y evolución a largo plazo en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo tratados con Estimulación Cerebral Profunda
(Universitat de Barcelona, 2024-09-03) Mar Barrutia, Lorea; Alonso Ortega, María del Pino; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] Este proyecto de tesis se plantea como compendio de dos artículos de investigación, que abordan el estudio de la respuesta a largo plazo a la estimulación cerebral profunda en pacientes con Trastorno Obsesivo- Compulsivo grave refractario a tratamiento y el estudio de factores predictores de respuesta a dicho abordaje terapéutico. A continuación, se exponen las hipótesis generales de dicho proyecto. Hipótesis de trabajo: 1. La estimulación cerebral profunda logrará una reducción significativa de la clínica obsesivo-compulsiva a largo plazo en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. 2. Existen diferentes patrones de respuesta a largo plazo a la estimulación cerebral profunda en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. 3. La estimulación cerebral profunda será un tratamiento bien tolerado a largo plazo en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. 4. Existen variables sociodemográficas y clínicas que permiten predecir la respuesta a largo plazo a la estimulación cerebral profunda en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. OBJETIVOS 1.Estudiar la efectividad, tolerabilidad y respuesta clínica a largo plazo a la estimulación cerebral profunda en una muestra de pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave y refractario a tratamiento y compararlos con un grupo de pacientes con formas similares en gravedad y resistencia de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, que rechazaron recibir Estimulación Cerebral Profunda. 2.Definir los patrones de respuesta a largo plazo a la estimulación cerebral profunda en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. 3.Analizar si existen variables sociodemográficas y clínicas que permitan predecir la respuesta a largo plazo a la Estimulación Cerebral Profunda en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento. 4.Analizar si existen diferencias en la respuesta a la estimulación cerebral profunda a largo plazo en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo grave refractario a tratamiento, en función del sexo.
Antimicrobial stewardship in community-acquired pneumonia: one health perspective and aetiological diagnostic challenges
(Universitat de Barcelona, 2024-05-16) Abelenda Alonso, Gabriela; Carratalà, Jordi; Gudiol González, Carlota; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] INTRODUCTION: Although Streptococcus pneumoniae is the main bacterium identified in community-acquired pneumonia (N--\C), respiratory viruses are increasingly identified. However, the impact of viral and bacterial co-infection on patients hospitalized in conventional wards remains unknown. The etiology of N--\C is often unrelated. N--\C is one of the main causes of antibiotic treatment. The impact of multiple PCR on antimicrobial treatment adjustment is controversial. The consumption of antimicrobials also impacts ecosystems, and different mechanisms of dissemination of resistance genes have been detected. There is evidence of the harmful effect of pollution on health (S-14), but no studies have linked air pollution to antimicrobial consumption. In this thesis we evaluate some factors that intervene in the consumption of antimicrobials in N--\C. First, we analyze the role of viral and bacterial co-infection in patients requiring conventional hospitalization. Second, we evaluated the impact of microbiological diagnosis on antibiotic de-escalation. Third, we analyzed the role of multiple PCR in reducing antibiotic use. Finally, we investigated the role that air pollution could have on antimicrobial consumption related to consultations for acute respiratory symptoms. HYPOTHESIS: 1.- The evolution of patients with N--\C in conventional hospitalization wards and with viral and bacterial co-infection will be similar to that of those with monomicrobial infection. 2.- The positivity of the microbiological tests will be related to the de-escalation of antibiotic treatment. 3.- The use of multiple PCR will reduce the consumption of antibiotics, without compromising the evolution of patients. 4.- Certain levels of air pollution will be associated with a higher consumption of antimicrobials related to consultations for acute respiratory symptoms. OBJECTIVES: 1.- To determine the risk factors, characteristics and evolution of patients with viral and bacterial coinfection in N--\C. 2.- To assess the impact of positive microbiological tests on antibiotic de-escalation and on the evolution of patients. 3.- To evaluate the impact of multiple PCR on antibiotic consumption, adverse effects and mortality. 4.- To determine the impact of air pollution on the consumption of antimicrobials related to consultations for acute respiratory symptoms in the general population.
Mesura de l’exposició al fum ambiental del tabac i avaluació de les polítiques preventives en la població infantil
(Universitat de Barcelona, 2017-01-10) Blanch Mur, Carles; Fernández Muñoz, Esteve; Martínez Sánchez, José María; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[cat] ANTECEDENTS: El tabaquisme passiu o exposició al fum ambiental del tabac (HAT) és responsable de 603.000 defuncions a l'any a tot el món (1% de la mortalitat global). L'exposició passiva al fum del tabac també té efectes en els nens, atès que aquests tenen un sistema respiratori més immadur, respiren més ràpid i inhalen més contaminants per quilo de pes corporal comparat amb els adults. Cal destacar que les intervencions de salut pública sobre el control del tabaquisme s'han centrat fonamentalment en la prohibició de fumar a espais públics i centres de treball, a més d'implementar activitats per prevenir el tabaquisme entre els adolescents i els seus pares. L'exposició al HAT pot passar en ambients privats (domicili particular o cotxe), en espais públics (bars, restaurants, espais d'oci) i també al lloc de treball. Les xifres d’exposició varien molt en funció del país, les lleis i l’espai concret de l’exposició. OBJECTIUS: 1) Avaluar els efectes d’una intervenció comunitària sobre prevenció del tabaquisme i exposició al HAT en una població escolar de Catalunya. 2) Analitzar la correlació entre la implementació d'espais lliures de fum a diversos països europeus i la prevalença de tabaquisme actiu i passiu en espais privats. METODOLOGIA: Per respondre a tots dos objectius s'han realitzat dos estudis diferents. Un primer estudi d’intervenció en escolars de Terrassa (Programa Respir-net), per avaluar l’impacte d’una intervenció a diferents nivells (alumnes, escola, pares) a la disminució de l'exposició al HAT. I un segon estudi ecològic a nivell europeu. RESULTATS: El programa Respir-net va aconseguir que entre els alumnes intervinguts la prevalença d'exposició al HAT disminuís un 14% a l'escola, un 19,9% a casa i un 21,8% al transport. Els alumnes de les escoles que van informar d'un compliment millor de les activitats del programa, van reportar disminucions més elevades a la prevalença d'exposició al HAT. Es va observar que el compliment estricte de les activitats va provocar una disminució d'entre 3 i 10 punts percentuals d'exposició al HAT en tots els àmbits estudiats. A nivell ecològic no s'ha pogut observar una correlació entre la implementació de polítiques públiques lliures de fum i prevalences altes de tabaquisme a espais privats, amb la casa o el cotxe particular. CONCLUSIONS: Les actuacions preventives encaminades a disminuir l’exposició del HAT han de ser multinivell i l’èxit d’aquestes intervencions depèn molt del grau de compliment i la qualitat de les activitats planejades. Les intervencions preventives tenen un efecte menys notable sobre aquells adolescents que ja es declaren com a fumadors. La prohibició de fumar a espais públics no implica un increment de la prevalença de consum en espais privats. Els països amb polítiques més clares i concretes de prohibició de fumar a espais públics són els que tenen una proporció més elevada de cases lliures de fum.
The role of the microenvironment in cancer progression and metastasis: an immunogenomics approach
(Universitat de Barcelona, 2022-12-16) García Mulero, Sandra; Sanz Pamplona, Rebeca; Moreno Aguado, Víctor; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] Cancer is a heterogeneous disease, in which many cell types interact with cancer cells, forming a complex network. The crosstalk between the cancer cells and the immune microenvironment is determinant in tumor growth and dissemination. The study of tumor immunity has improved during the last years thank to the emergence of omics technologies and immunogenomics approaches. On the other side, tumor microenvironment varies significantly depending on tumor type, molecular subgroups and stage of the disease, among others. Understanding the singularities of the tumor microenvironment in these different contextures will help to improve patients’ management towards a personalized selection of immune treatments. In this thesis, we have exploited omics data by bioinformatic means for deciphering the molecular mechanisms underlying tumor progression and metastasis, as well as for the identification of new immune biomarkers for patients’ stratification that correlates with clinical outcomes. This thesis provides threeThree comprehensive immunogenomics studies covering the crosstalk between tumor-immune system and its association with clinical outcomesare presented. First, we studied the role of the immune microenvironment in uveal melanoma primary tumors. We performed a meta-analysis that associates immune infiltration with poor prognosis, and we proved the additive role of immune activation and angiogenesis in uveal melanoma progression. Second, we gave new insights in the immunogenic potential of driver mutations in GNAQ and GNAjj genes in uveal melanoma patients, and proposed a candidate target for neoantigen vaccine therapy in uveal melanoma patients. Third, we performed a pan-cancer immune characterization of metastatic samples, and demonstrated that metastatic samples in the same location share immune phenotypes regardless of their primary tumor origin. A novel clustering found a subset of metastases that could be susceptible to respond to immunotherapy, and identified CDmr expression as a candidate biomarker of high immunogenic metastases. This thesis provides three comprehensive immunogenomics studies covering the crosstalk between tumor-immune system and its association with clinical outcomes. The work presented here can pave the way for future immunogenomics studies towards precision oncology in solid tumors.
Regulación emocional e impulsividad en las adicciones comportamentales: implicaciones y eficacia de la gamificación como estrategia terapéutica
(Universitat de Barcelona, 2022-07-15) Mena Moreno, Teresa; Jiménez-Murcia, Susana; Fernández Aranda, Fernando; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] INTRODUCCIÓN: La regulación emocional (RE) puede definirse como la capacidad y habilidad para experimentar y modular nuestras propias emociones (positivas o negativas) y sus respuestas en diferentes contextos. Se trata de un proceso complejo, que implica diferentes estrategias de afrontamiento. Las dificultades para regular las emociones se considera un factor clínico transdiagnóstico por ser un elemento común en numerosos trastornos psicológicos, estando en la base para el desarrollo, mantenimiento y/o contribuyendo a una mayor gravedad sintomatológica. Otra variable muy relacionada con RE, que también tiene un papel fundamental en diferentes trastornos, es la impulsividad. Se trata de la tendencia a actuar o tomar decisiones de manera precipitada, sin detenerse a meditar sobre las posibles consecuencias adversas. Este constructo puede dividirse en varias dimensiones, como la impulsividad de elección, impulsividad rasgo e impulsividad de respuesta. Existen estudios previos que informan de que la impulsividad y las carencias en RE pueden interactuar de manera significativa para predecir comportamientos adictivos. Las adicciones comportamentales hacen referencia a un conjunto de trastornos que se caracterizan por un patrón de conductas repetitivas que escapan al control del sujeto, y resultan perjudiciales para el mismo u otros. Entre ellas estarían la adicción al juego y la adicción al sexo. Actualmente el Trastorno de Juego (TJ) se considera la única adicción conductual con suficiente respaldo científico para ser incluida como trastorno mental en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5). En cuanto a la adicción al sexo o hipersexualidad, puede ser considerada como adicción comportamental o como un Trastorno de Control de los Impulsos (TCI), dándose una falta de consenso general en su conceptualización y diagnóstico. El TJ se define como un comportamiento problemático, persistente y recurrente a pesar de las consecuencias negativas en diferentes contextos de la vida del individuo, y de los intentos fallidos de abandonar dicho comportamiento, lo que conduce a un deterioro o angustia clínicamente significativa. Tanto los déficits en RE como la alta impulsividad son característicos en este tipo de trastornos, existiendo evidencia científica que asocia estas variables con la severidad del mismo. De hecho, numerosos estudios apuntan a que la conducta de juego es utilizada por estos pacientes para aliviar el malestar que experimentan (regular sus emociones), además de informar del uso habitual de estrategias de RE desadaptativas, como la supresión emocional. Adicionalmente, investigaciones previas relacionan las carencias en RE con índices clínicos como las ideas de suicidio. En TJ se encuentra que la prevalencia de ideación de suicidio es tan alta como el 49,2% en estos pacientes, siendo la mortalidad por este motivo 15 veces mayor que en población general. Otro índice clínico que se asocia con ideación de suicidio y con severidad del trastorno es el estado psicopatológico o sintomatología clínica, no encontrando estudios específicamente en TJ que describan qué papel juegan los déficits en RE y la alta impulsividad en estos factores. Por otro lado, la hipersexualidad se caracteriza por un patrón persistente de incapacidad para controlar fantasías, urgencias y comportamientos sexuales, generando consecuencias negativas en la vida del individuo o en la de otros, así como un malestar clínicamente significativo. Del mismo modo, los estudios apuntan a que estos pacientes utilizan las conductas sexuales inapropiadas o excesivas para regular emociones desagradables. Dada la evidencia existente sobre la relevancia de la RE tanto para el bienestar psicológico como para diferentes psicopatologías, cada vez es más frecuente que los tratamientos psicológicos incluyan intervenciones para disminuir estos déficits, y que se desarrollen intervenciones específicas para ello. Así, en las últimas décadas se han diseñado aplicaciones y dispositivos que utilizan el entrenamiento basado en Serious Games (SGs) para mejorar la RE. Además, numerosos estudios muestran que los SGs resultan eficaces para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con diferentes trastornos, reportando ser particularmente efectivos para aumentar la motivación. En esta línea, los pacientes con TJ podrían beneficiarse en este aspecto, puesto que entre el 30% y el 50% de estos pacientes abandonan la terapia cognitivo-conductual (TCC) antes de finalizarla. Los SGs podrían ser herramientas útiles tanto para mejorar la RE como para disminuir la sintomatología asociada al trastorno y las tasas de abandono y recaídas en adicciones comportamentales. OBJETIVOS E HIPÓTESIS: Primer objetivo (Estudios 1 y 2): Explorar la influencia de la RE y la impulsividad sobre otras variables o índices clínicos frecuentes en el TJ, como son las ideas de suicidio, la sintomatología o estado psicopatológico y la pobre adherencia al tratamiento (recaídas y abandono de la TCC). Se espera que tanto las dificultades en RE como la elevada impulsividad influyan en estas variables y en la severidad del TJ. Segundo objetivo (Estudios 3, 4 y 5): Evaluar la eficacia de una intervención con un nuevo SG (e-Estesia) en pacientes con adicciones comportamentales (TJ e hipersexualidad). Se espera que tal intervención reduzca los déficits en RE, mejore el estado psicopatológico y disminuya tanto las recaídas como el abandono en la TCC en estos pacientes.
Obesidad en el paciente en Tratamiento Renal Sustitutivo
(Universitat de Barcelona, 2022-04-28) Quero Ramos, Maria; Cruzado, Josep Ma.; Rama Arias, Inés; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] INTRODUCCIÓN: La obesidad, definida como índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2, es una pandemia con prevalencia creciente tanto población general como en población con enfermedad crónica avanzada (ERCA). Esta entidad supone un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) en población general y se asocia a un incremento en la mortalidad. En cambio, en poblaciones determinadas, como en los pacientes en hemodiálisis (HD) se ha descrito como un factor protector de mortalidad, fenómeno conocido como “epidemiología inversa”. En la población en diálisis peritoneal (DP) no queda claro cuál es la relación entre mortalidad y obesidad, y en receptores de trasplante renal (TR) se han descrito peores resultados a corto y largo plazo que en pacientes con peso normal. OBJETIVOS: Analizar cómo afecta la obesidad y las variaciones de IMC en pacientes en DP, tanto en cuanto a la supervivencia de la técnica como del paciente y en la probabilidad de recibir un TR y analizar el efecto de la obesidad basal y los cambios del IMC tras el trasplante renal en relación con los resultados a corto plazo y a la supervivencia del injerto y del paciente. MÉTODO: Se trata de dos estudios retrospectivos longitudinales utilizando datos del “Registre del Malalt Renal de Catalunya” (RMRC). Los pacientes se clasificaron en 4 grupos en función del IMC y las variaciones de este se calcularon anualmente. El tercer trabajo es una revisión de la literatura actual con el objetivo de evaluar el impacto de la obesidad en los receptores de TR, realizando búsquedas en MEDLINE y EMBASE (a través de OVID) y el Registro Cochrane hasta noviembre de 2020. RESULTADOS: En cuanto al primer estudio, la obesidad no se asocia a peores parámetros de adecuación de diálisis. No se ha descrito relación entre obesidad y peritonitis, mayor transferencia de técnica ni menor probabilidad de recibir un TR. En cuanto a la mortalidad, destaca tendencia a mejor supervivencia los pacientes obesos siendo estadísticamente significativa en pacientes con obesidad grados II y III. Además, destaca mejoría de la supervivencia del paciente con peso normal que incrementa su peso durante el seguimiento. En relación con el segundo estudio, se ha descrito mayor función retrasada del injerto (FRI) en pacientes obesos, con peor función del injerto tanto a corto como medio plazo, alteraciones que no revierten a pesar de que haya cambios en el IMC a lo largo del seguimiento. También destaca peor supervivencia del injerto en esta población, sin observar diferencia en cuanto a la supervivencia del paciente. Estos datos no se modifican con los cambios de IMC a lo largo del seguimiento. CONCLUSIONES: La obesidad per se no es una contraindicación absoluta para DP ni TR. En cuanto a los pacientes en DP, la obesidad no se relaciona con más complicaciones infecciosas ni mayor transferencia de técnica y hay tendencia a mejoría de la supervivencia de pacientes con obesidad grado I que se hace significativa en obesidad grado II y III. No se observan cambios en mortalidad en relación con las variaciones de peso, excepto en el caso de pacientes con peso normal que presentan mejoría de supervivencia con el incremento de peso. En cuanto a los receptores de TR presentan peores resultados a corto plazo, sin encontrar diferencia en cuanto a mortalidad. En cuanto a las variaciones de peso, no se han descritos beneficios ni empeoramiento de la función renal ni la supervivencia del injerto o del paciente con los cambios de IMC.
Actividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y antecedente de maltrato infantil: efectos sobre el rendimiento cognitivo, la funcionalidad y la calidad de vida en pacientes con trastorno depresivo mayor
(Universitat de Barcelona, 2021-12-20) Salvat Pujol, Neus; Menchón Magriñá, José Manuel; Soria, Virginia; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] INTRODUCCIÓN: El trastorno depresivo mayor (TDM) es altamente prevalente y se asocia a una elevada carga de enfermedad. Se han descrito frecuentemente alteraciones de la función del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) en los pacientes con TDM, que contribuyen a alteraciones cognitivas en diversos dominios. Pese a que las alteraciones cognitivas de los pacientes con depresión pueden persistir tras la remisión de los síntomas afectivos, todavía es una cuestión de debate si las alteraciones del eje HHA son marcadores de rasgo o de estado en el TDM. En general, la información sobre el papel del estado de remisión de la depresión en la asociación entre las medidas de funcionamiento del eje HHA y la cognición es limitada. Sin embargo, no todos los pacientes con TDM presentan alteraciones de la función del eje HHA o cognitivas, y se considera que el antecedente de maltrato infantil está involucrado en esta variabilidad. Efectivamente, los diferentes tipos de maltrato infantil se asocian con alteraciones del funcionamiento del eje HHA y déficits cognitivos que se asemejan a las alteraciones observadas en el TDM. Pese a que tanto el maltrato infantil como el TDM pueden contribuir a la disfunción cognitiva, los mecanismos neurobiológicos subyacentes a esta asociación tampoco son bien conocidos; se cree, sin embargo, que el funcionamiento del eje HHA podría jugar un papel relevante. El TDM constituye la principal causa de discapacidad y se asocia con una menor calidad de vida, incluso en aquellos pacientes que han alcanzado el estado de remisión de la depresión. La hipercortisolemia, descrita de forma sistemática en los pacientes con TDM, se ha asociado con un mayor déficit funcional y una peor calidad de vida. El maltrato infantil, aparte de estar asociado con alteraciones de la función del eje HHA, también se relaciona con alteraciones de la funcionalidad y la calidad de vida en la etapa adulta. Pese a estar descritas todas estas asociaciones, existe escasa información sobre el papel potencial de la función del eje HHA y el estado de remisión del TDM en los efectos del maltrato infantil sobre la funcionalidad y la calidad de vida en adultos. HIPÓTESIS: En base a estudios previos, en el estudio 1 seplanteó la hipótesis que la hiperactividad del eje HHA se asociará con alteraciones cognitivas tanto en los pacientes con TDM en remisión como en aquellos con depresión no remitida. Así pues, estas alteraciones del eje HHA serán marcadores de rasgo de disfunción cognitiva en el TDM. En el estudio 2 se propuso que la falta de supresión de los niveles de cortisol tras la administración de dexametasona en individuos expuestos a maltrato infantil se asociará con un menor rendimiento cognitivo, y el maltrato infantil, particularmente la negligencia, se asociará con un peor rendimiento cognitivo en personas con TDM. Para el estudio 3, los resultados de estudios previos nos hicieron plantear la hipótesis que la asociación entre el maltrato infantil y la funcionalidad y calidad de vida estará moderada por las alteraciones del funcionamiento del eje HHA. Por otro lado, los individuos con depresión (tanto en remisión como en no remisión) y maltrato infantil tendrán menor funcionalidad y calidad de vida que los controles sanos. Como hipótesis secundaria, se propuso que la hiperactividad del eje HHA se asociará con menores funcionalidad y calidad de vida en los pacientes con TDM, tanto en remisión como no remisión; por lo tanto, las alteraciones del eje HHA serán marcadores de rasgo de alteración de la funcionalidad y calidad de vida en el TDM. OBJETIVOS: El objetivo principal de la tesis consistió en evaluar los efectos del maltrato infantil y de las alteraciones del eje HHA sobre el rendimiento cognitivo, la funcionalidad y la calidad de vida, teniendo en cuenta el estado de depresión mayor. Además, se pretendió evaluar la asociación de estas variables con el estado de remisión de la depresión. El objetivo específico del estudio 1 fue examinar si la asociación entre las diferentes medidas dinámicas de la actividad del eje HHA y el rendimiento cognitivo en tareas dependientes del hipocampo y del córtex prefrontal está moderada por el estado de remisión de la depresión mayor. El estudio 2 investiga los posibles efectos moduladores del diagnóstico de TDM y de la retroalimentación negativa del eje HHA en la asociación entre diferentes tipos de maltrato infantil y el rendimiento cognitivo en la edad adulta. En el estudio 3 se evalúa el potencial efecto moderador de la función del eje HHA y del estado de remisión de la depresión en la asociación entre el maltrato infantil y la funcionalidad, y en la asociación entre el maltrato infantil y la calidad de vida. Como objetivo secundario, se pretende determinar si los efectos de las alteraciones de la función del eje HHA sobre la funcionalidad y la calidad de vida están moderados por el estado de remisión de la depresión. MÉTODOS: En los estudios 1 y 3 se evaluaron 97 pacientes con TDM (44 con depresión en remisión, 53 con depresión no remitida) y 97 controles sanos. Para el estudio 2, se utilizó una submuestra de 68 pacientes con TDM y 87 controles sanos. Se midió la memoria verbal y visual, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento de la información, la atención y la función ejecutiva. Se evaluaron tres medidas dinámicas del eje HHA: la respuesta de cortisol al despertar (CAR), la pendiente de cortisol diurno y la ratio de supresión de cortisol con la administración de 0,25 mg de dexametasona (DSTR). Para el estudio 1, se realizaron análisis de regresión lineal múltiple para estudiar la asociación entre las medidas de cortisol y la cognición, controlando por posibles factores de confusión. Realizamos un análisis global, incluyendo a todos los participantes, para comparar los grupos de TDM en remisión y TDM no remitido con respecto a los controles sanos. Se realizó un segundo análisis, que incluyó únicamente a los pacientes con TDM, para explorar el efecto moderador del estado de remisión. En el estudio 2, se realizó un análisis factorial confirmatorio con las pruebas cognitivas aplicadas y se obtuvieron tres variables latentes para el rendimiento neuropsicológico (memoria verbal, memoria visual y función ejecutiva/velocidad de procesamiento). Se emplearon análisis de regresión lineal múltiple, controlando por factores de confusión, para cada variable latente obtenida en el análisis factorial confirmatorio para explorar la asociación del rendimiento cognitivo con diferentes tipos de maltrato infantil, y evaluar el efecto moderador del diagnóstico de TDM y de la retroalimentación negativa del eje HHA en la relación entre el maltrato infantil y la cognición. En el estudio 3, se realizaron análisis de regresión lineal múltiple para estudiar las asociaciones entre el maltrato infantil y la funcionalidad y la calidad de vida, y para evaluar el papel moderador de la función del eje HHA y del estado de remisión de la depresión en estas asociaciones. Los análisis de regresión lineal múltiple se controlaron por posibles factores de confusión. Realizamos análisis globales para cada variable independiente (funcionalidad, calidad de vida), incluyendo a todos los participantes, para comparar los grupos de TDM en remisión y TDM no remitido con respecto a los controles sanos. Se realizaron también análisis incluyendo únicamente a los pacientes con TDM para explorar el efecto moderador del estado de remisión. RESULTADOS PRINCIPALES: En el estudio 1, los pacientes con TDM mostraron un menor rendimiento cognitivo que los controles sanos, sin diferencias significativas entre los grupos de pacientes con depresión en remisión y no remisión. Las medidas de cortisol no mostraron diferencias entre los dos grupos de pacientes con depresión. Aunque la mayoría de las medidas del eje HHA no se asociaron con disfunción cognitiva, observamos interacciones entre el estado de remisión de la depresión y medidas del eje HHA para tareas de memoria visual, velocidad de procesamiento y función ejecutiva. Estos resultados fueron más evidentes para el grupo de TDM en remisión, ya que involucraron varios dominios cognitivos y distintas medidas del eje HHA (particularmente CAR y pendiente de cortisol diurno). En los análisis que incluían únicamente a los pacientes con TDM, se encontró un efecto moderador del estado de remisión de la depresión en la asociación entre la pendiente de cortisol diurno (pero no de la CAR ni la DSTR) y el rendimiento en velocidad de procesamiento y función ejecutiva. En el estudio 2, diferentes tipos de maltrato infantil ejercieron efectos diferentes sobre la cognición, modulados por el diagnostico de depresión y por la función del eje HHA. El diagnóstico de depresión afectó negativamente la cognición, pero el maltrato físico moduló esta relación. Contrariamente a nuestras expectativas, las personas con antecedente de maltrato físico y TDM presentaron una mejor cognición en determinados dominios. El DSTR moduló de manera distinta la asociación entre la memoria visual y la negligencia física o el abuso sexual. Así, la DSTR mostró una asociación con una mejor memoria visual en individuos que sufrieron negligencia física. No obstante, la interacción de la DSTR con el abuso sexual indica que, en aquellos participantes con abuso sexual, una mayor supresión del eje HHA se asocia con un peor rendimiento cognitivo. Los resultados del estudio 3 mostraron que, aunque ni las medidas del eje HHA ni el estado de remisión de la depresión se asociaron con la funcionalidad o la calidad de vida, estos factores moderaron los efectos del maltrato infantil sobre la funcionalidad y la calidad de vida. Además, el estado de remisión de la depresión moderó la asociación entre medidas de funcionamiento del eje HHA y la funcionalidad o la calidad de vida. CONCLUSIONES: Los resultados de la presente tesis ofrecen evidencias de la contribución del eje HHA en las alteraciones cognitivas de los individuos con depresión y maltrato infantil, respaldando la hipótesis de su implicación en la fisiopatología de los trastornos afectivos, así como su participación en la funcionalidad y calidad de vida de estas personas. La respuesta del cortisol al despertar y la inhibición del eje HHA evaluada mediante el test de supresión con dosis bajas de dexametasona serían marcadores de rasgo de disfunción cognitiva en el TDM. Sin embargo, una pendiente de cortisol diurno más pronunciada podría ser considerada un marcador de estado de disfunción cognitiva en algunos dominios neuropsicológicos (velocidad de procesamiento, función ejecutiva), mientras que pendientes más aplanadas serían marcadores de rasgo en los pacientes con depresión en remisión. Nuestros hallazgos sobre la asociación entre las medidas de cortisol y los déficits cognitivos de los pacientes con TDM en remisión sustentan la hipótesis que alteraciones sutiles de la actividad del eje HHA pueden representar anomalías de rasgo y ser marcadores de disfunción neurobiológica subyacente ligados a la persistencia de déficits cognitivos en el TDM. Los mecanismos neurobiológicos relacionados con el eje HHA que conducen a una alteración del rendimiento cognitivo pueden diferir en función del tipo de maltrato infantil experimentado: una reducción de la retroalimentación negativa del eje (que puede ser indicativa de una resistencia del receptor de glucocorticoides) sería patológica en personas con antecedentes de negligencia física, mientras que la situación patológica sería la opuesta en personas con antecedente de abuso sexual, ya que el incremento de la retroalimentación negativa del eje (que puede ser indicativa de un aumento de la unión al receptor de glucocorticoides)se asoció con un peor resultado cognitivo. Así pues, las alteraciones sutiles del eje HHA podrían constituir un mecanismo neurobiológico común en las alteraciones cognitivas observadas en los pacientes con TDM (tanto en remisión como en no remisión) y en individuos con antecedente de maltrato infantil. En consecuencia, el eje HHA podría convertirse en un objetivo potencial para intervenciones de tratamiento específicas en individuos con maltrato infantil o con TDM, incluso en pacientes con depresión en remisión. En el caso de los pacientes con TDM, y aunque sea especulativo, aquellos que reconocieron el antecedente de maltrato físico podrían estar dotados de una mayor capacidad de introspección y de mayor resiliencia; esta resiliencia, junto al hecho de que el mismo maltrato puede conllevar respuestas cognitivas adaptativas, podría explicar, parcialmente, que estos pacientes presentaran un mayor rendimiento cognitivo en determinadas tareas. Esto sugiere la necesidad de una evaluación e intervención tempranas sobre los mecanismos de cognición y resiliencia en los individuos expuestos a maltrato infantil para minimizar sus efectos deletéreos y duraderos. Las alteraciones sutiles del funcionamiento del eje HHA podrían ayudar a explicar la funcionalidad y calidad de vida reducidas de los individuos con maltrato infantil y TDM, y contribuir a la persistencia de estas alteraciones incluso tras la remisión de los síntomas afectivos. Nuestros hallazgos destacan el papel de la exposición al maltrato infantil y de la funcionalidad del eje HHA en el logro de la recuperación funcional completa y el bienestar percibido en los pacientes con TDM.
Structural damage progression in spine and sacroiliac joints in patients with axial spondyloarthritis
(Universitat de Barcelona, 2020-11-26) Llop Vilaltella, Maria; Juanola, Xavier; Poddubny, Denis; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] La espondiloartritis axial (EspAax) es una enfermedad inflamatoria crónica con síntomas predominantemente axiales, cursa con inflamación predominantemente en les articulaciones sacroilíacas y en la columna. Una de las mayores preocupaciones en el campo de la espondiloartritis es el desarrollo de una nueva formación ósea en la columna vertebral y en las articulaciones sacroilíacas debido a su contribución en la gravedad de la enfermedad y en el diagnóstico. Como también es relevante determinar si los tratamientos son eficaces para inhibir esta progresión estructural. El método de elección en la evaluación del daño estructural a nivel de la columna es el mSASSS, que incorpora radiografías de columna cervical y lumbar en proyección lateral, mientras que en la evaluación del daño estructural en las articulaciones sacroilíacas se suele utilizar la radiografía convencional de pelvis. En el presente trabajo nos proponemos testar nuestra principal hipótesis de que la radiografía lumbar AP, realizada habitualmente en la práctica clínica habitual, presenta un valor añadido en la evaluación de la progresión del daño estructural en las articulaciones sacroilíacas y en la columna en pacientes con EspAax. Para responder a la pregunta en cuestión, hemos elaborado dos estudios, el primero centrado en la evaluación de la progresión del daño estructural a nivel de columna y el segundo en la evaluación del daño estructural en las articulaciones sacroilíacas.
Moment de torsió externa tibial en la marxa. Anàlisis dels tractaments biomecànics dirigits des del peu en la torsió tibial interna. Nova proposta correctora
(Universitat de Barcelona, 2021-10-29) Orrit Vilanova, Ignasi; Vergés Salas, Carles; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques; Orthopedic apparatus
[cat] ANTECEDENTS: Els tractaments conservadors utilitzats tradicionalment des del peu —Gait Plate, Torqheel i falca Pronadora—, per les Torsions Tibials Internes —TTI— en nens, basen el seu efecte en la capacitat d'obertura de l'Angle de Progressió de la Marxa —APM—, però no s'ha trobat cap estudi que valori les forces de torsió externa que la reacció del terra genera cap a l'eix longitudinal de la cama quan el peu recolza, com a forma de valorar la seva efectivitat. En aquest treball s'han quantificat aquestes forces en forma de Moment Lliure Vertical —MLV— intern en els esmentats tractaments, mesurant també en ells l'APM i, alhora, s'analitza una Nova Proposta, la qual potenciaria la pronació del peu juntament amb l'increment de l'APM com a mesures per incrementar, de manera sinèrgica, el moment de torsió extern corrector cap a la tíbia a cada passa. Així mateix, en absència d'estudis que quantifiquin el moments de torsió que succeeixen en les TTI durant la marxa, s'ha elaborat una gràfica homogènia tipus, amb la finalitat de saber en quina fase del cicle han d'actuar els tractaments perquè siguin efectius. METODOLOGIA: Sobre 83 voluntaris amb marxa en Adducció, en varen ser seleccionats 32, que tenien com a única causa una TTI. Mitjançant una plataforma de forces BTS P-6000 Bioengineering es van registrar els MLV que es produeixen sobre la superfície plantar del peu, quantificant en ells l'intern com a forma de valorar el moment de torsió extern que les forces de reacció del terra dirigeixen cap a l'eix longitudinal de la cama. Així mateix, es va mesurar l'APM. RESULTATS: 1. El MLV intern es produeix durant el primer 20% del cicle de la marxa. 2. S'evidencia l'absència de relació de dependència entre l'APM i el MLV intern, en els graus en què es mouen els tractaments. 3. Els dos tractaments que fomentarien la pronació del peu, la falca Pronadora i la Nova Proposta, són els que aconsegueixen incrementar, de manera estadísticament significativa, el MLV intern. La Nova Proposta és la que aconsegueix incrementar més, tant el MLV intern com la pronació. CONCLUSIONS: 1. Per augmentar el moment de força extern cap a l'eix longitudinal de la cama com a mesura correctora, els tractaments que es dissenyin des del peu han de tenir la seva acció durant el primer 20% del cicle de la marxa. 2. Incrementar l'APM des del peu, en el rang de graus que produeixen aquets quatre tractaments que s'analitzen, no té influència en la correcció de les TTI. 3. La responsable de l'increment que s'aconsegueix de les forces correctores cap a l'eix longitudinal de la cama seria la pronació del peu, sent la Nova Proposta la que ho fa en major quantia.
Mecanismos de la enfermedad cardiovascular en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: papel de la quimiocina CCL18 y proteínas de matriz extracelular
(Universitat de Barcelona, 2018-10-05) Muñoz Esquerre, Mariana; Santos Pérez, Salud; Dorca i Sargatal, Jordi; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] INTRODUCCIÓN: La enfermedad cardiovascular, concretamente la cardiopatía isquémica es la enfermedad con mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC, con independencia de otros factores de riesgo. Los principales mecanismos patogénicos de aterotrombosis sugeridos en la EPOC son: el proceso inflamatorio, las alteraciones de la pared vascular y la agregabilidad plaquetar. Sin embargo, los mecanismos de conllevan a esta interrelación no han sido lo suficientemente dilucidados. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: Los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo cardiovascular que los pacientes fumadores sin EPOC debido a alteraciones vasculares como el remodelado arterial, donde la quimiocina CCL18/PARC y las proteínas de la matriz extracelular Fibronectina (Fn) y Tenascina-C (TnC) juegan un papel patogénico. Dicho riesgo cardiovascular aumenta en la fase de agudización debido a una mayor agregabilidad plaquetar asociada proceso inflamatorio sistémico. El objetivo principal de esta tesis fue profundizar en el conocimiento de algunos mecanismos de aterotrombosis asociados a la EPOC, tanto en fase estable como durante las agudizaciones. Por tanto, se han realizado los estudios incluidos en esta tesis, con los siguientes objetivos específicos: 1) Evaluar el remodelado de las arterias sistémicas y pulmonares de pacientes con EPOC, la interrelación de las alteraciones sistémicas y pulmonares y los factores clínicos asociados al remodelado de la pared vascular (Estudio I). 2) Analizar la expresión en vasos sistémicos sistémicos y pulmonares de la quimiocina CCL18/PARC y su relación con el remodelado vascular en pacientes con EPOC (Estudio II). 3) Determinar a nivel pulmonar, la expresión génica, caracterización celular y contenido proteico de Fn y TnC en relación al remodelado vascular pulmonar en pacientes con EPOC (Estudio III). 4) Determinar el impacto que tienen las agudizaciones de la EPOC sobre la reactividad plaquetar, con independencia del tratamiento antiagregante recibido, y valorar la asociación entre dicha agregabilidad plaquetar y el grado de inflamación desarrollado durante la fase aguda (Estudio IV). RESULTADOS: Estudio I: En los pacientes con EPOC se observa un mayor remodelado vascular caracterizado por la hiperplasia de la capa íntima de las arterias sistémicas como pulmonares. Existe una correlación entre el remodelado de arterias sistémicas y pulmonares. Los factores asociados al remodelado vascular sistémico fueron el síndrome metabólico, el género femenino y la EPOC. La EPOC fue el único factor asociado al remodelado vascular pulmonar. -Estudio II: Se observó incremento en la expresión proteica de CCL18/PARC en el tejido pulmonar de los pacientes con EPOC, localizándose principalmente en la capa de células musculares lisas de la pared arterial y asociándose al remodelado vascular. No se detectaron diferencias en la expresión génica de CCL18, ni diferencias en el contenido proteico a nivel de las arterias sistémicas en la comparación por grupos. -Estudio III: Los sujetos con EPOC presentan un aumento de la regulación génica pulmonar de Fn, más no de TnC comparado con los fumadores. e) A nivel tisular, se evidencia una expresión de ambas proteínas en las arterias musculares pulmonares y en el epitelio bronquial. -Estudio IV: Existe un incremento de la reactividad plaquetar durante las agudizaciones de la EPOC. El proceso inflamatorio durante la fase aguda, podría estar asociado a la reactividad plaquetar. Los pacientes que recibían terapia antiagregante mostraron también un aumento de la reactividad plaquetar durante la fase aguda CONCLUSION: Los resultados de la presente tesis confirman que los sujetos con EPOC además del compromiso vascular pulmonar, presentan diversos mecanismos implicados en el aumento del riesgo cardiovascular. Por tanto, en la práctica clínica, el adecuado manejo de los factores de riesgo cardiovascular debe ser un objetivo más del tratamiento, incluso en estadios tempranos de la enfermedad para minimizar las consecuencias cardiovasculares.
Estudio clínico y de neuroimagen de la función noradrenérgica como indicador precoz de deterioro cognitivo
(Universitat de Barcelona, 2021-01-28) Cerro San Ildefonso, Inés del; Soriano Mas, Carles; Menchón Magriñá, José Manuel; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] Los trastornos neurocognitivos (TNC) son un grupo heterogéneo de entidades clínicas cuya característica principal es el deterioro de todas o algunas de las capacidades funcionales y cognitivas previamente adquiridas por el individuo. Entre ellos encontramos el TNC mayor, tener múltiples etiologías, su causa más común es la enfermedad de Alzheimer (EA). Las marcas neuropatológicas distintivas de esta patología son la acumulación de placas de proteína β-amiloide y la de proteína tau hiperfosforilada que forma, entre otros, ovillos neurofibrilares. El primer lugar en el que se han detectado cambios en el proceso de formación de estas acumulaciones es el locus coeruleus (LC). Este es un núcleo situado en el tegmento pontino y es la mayor fuente de noradrenalina del sistema nervioso central. La integridad estructural del LC se ha investigado tanto en EA como en población en riesgo de desarrollar EA, sin embargo la preservación funcional de este núcleo a lo largo del continuum del TNC restaba sin estudiar. En esta tesis se presentan dos estudios centrados en la evaluación de la conectividad funcional entre el LC y diferentes regiones corticales y subcorticales, en grupos en riesgo de EA: hijos de pacientes con EA de inicio tardío (H-EAIT), individuos con deterioro cognitivo leve (DCL) y pacientes con trastorno depresivo mayor en edad avanzada (TDM); con el fin de comprobar si la medición de la funcionalidad del LC puede constituir un marcador precoz del comienzo del proceso neurodegenerativo en estas etapas tempranas del TNC. El primer estudio se centra en analizar la conectividad del LC en un grupo de H- EAIT, en comparación con sujetos sanos, durante una secuencia de resonancia magnética funcional en estado de reposo. En el segundo estudio se incluyó un grupo de DCL, de TDM y un grupo control; y se estudió la conectividad del LC durante la realización de una tarea oddball o de detección de estímulos, que permite estudiar la actividad neuronal del LC. En ambos casos correlacionamos los resultados de los análisis de neuroimagen con medidas clínicas, neuropsicológicas y conductuales, con el fin de caracterizar los patrones de alteración funcional y su asociación con posibles variables clínicas o cognitivas. Nuestros resultados apuntan a la disminución de la conectividad global del LC en el grupo de H-EAIT durante el estado de reposo y en TDM ante la detección de estímulos salientes (oddball). En ambos grupos observamos una disminución de la conectividad entre el LC y regiones del cerebelo posterior, implicadas en la modulación de la actividad de la red por defecto, de control ejecutivo y de saliencia. Igualmente, el grupo de TDM se caracteriza por presentar una disminución de la conectividad entre el LC y el giro fusiforme y la corteza cingulada anterior (CCA) ante los estímulos oddball. En los H-EAIT encontramos una correlación positiva entre la conectividad del LC-cerebelo posterior y medidas de recuerdo diferido que señala la implicación de este patrón en la función mnésica. Además, encontramos una asociación negativa entre la severidad de síntomas depresivos y la conectividad LC-cerebelo posterior. En los TDM, la conectividad LC-CCA se asocia negativamente con medidas de severidad y carga del trastorno depresivo, reflejo de la diferenciación entre dos subgrupos de pacientes depresivos: en episodio activo de depresión y en remisión. Los resultados de este estudio confirman que existen alteraciones en la conectividad del LC en estadios iniciales del TNC y en población con un riesgo incrementado de desarrollo de EA. Además, apoyan la modulación del LC de regiones corticales y subcorticales implicadas en función mnésica, atencional y regulación del arousal. Esta tesis supone un punto de base para la investigación más profunda del LC a lo largo del continuo del TNC, con el fin de poder desarrollar herramientas diagnósticas no invasivas que permitan detectar precozmente procesos neurodegenerativos y el desarrollo de tratamientos más personalizados.
Motivació i efectes del tractament de deshabituació tabàquica en pacients psiquiàtrics
(Universitat de Barcelona, 2019-05-13) Raich, Antònia; Fernández Muñoz, Esteve; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[cat] INTRODUCCIÓ: La prevalença de fumadors en població general ha disminuït en els darrers anys, no ha estat així entre les persones amb malalties psiquiàtriques, amb una prevalença molt superior a la població general per la qual cosa pateixen major mortalitat i morbiditat. L’APA recomana intervencions per que aquests pacients deixin de fumar, hi ha evidència de que els fumadors tenen major risc de consum de substàncies, menor adherència al tractament psiquiàtric, pitjor puntuació a l’escala GAF, més simptomatologia psiquiàtrica i més risc de conducta i ideació autolítica. Les intervencions per deshabituació tabàquica en aquests pacients no estan generalitzades són poc estructurades. Les hipòtesis que ens plantejàvem: 1) Els pacients amb malalties psiquiàtriques estan motivats per deixar de fumar 2) Les taxes d’èxit en la deshabituació tabàquica no són diferents dels pacients no psiquiàtrics amb les mateixes característiques de dependència del tabac 3) Els pacients psiquiàtrics es poden beneficiar dels mateixos tractaments farmacològics que la població general. Els objectius foren analitzar: 1) els resultats d’un tractament multicomponent per deixar de fumar i com afecten els antecedents de trastorn psiquiàtric en l’abstinència. 2) els efectes adversos del tractament amb vareniclina en població psiquiàtrica. 3) els resultats d’un programa de deshabituació tabàquica combinat amb vareniclina i teràpia psicològica. METODOLOGIA: Es realitzen 2 estudis observacionals, en ambdós s’analitzen els resultats de la teràpia multicomponent per a la deshabituació tabàquica a un any de seguiment. L’estudi 1 analitza els resultats de la unitat de tabaquisme de l’Hospital de Manresa, s’estudia una mostra de 312 pacients. S’utilitzen models de regressió logística bivariant i multivariant. L’ estudi 2 és un multicèntric desenvolupat a diferents unitats de tabaquisme. S’estudia una mostra de 90 pacients, 31 diagnosticats de trastorn psicòtic, 29 de trastorn per us d’alcohol i 30 en programa de manteniment amb metadona (PMM), tots ells segueixen una teràpia multicomponent per deixar de fumar i com a tractament farmacològic la vareniclina. S’analitzen a) efectes adversos que presenten els 3 grups al deixar de fumar utilitzant vareniclina, s’aplica estadística paramètrica i no paramètrica per a dades aparellades b) mitjançant la prova Kaplan-Meier es calcula taxes d’abstinència acumulada i diferencies entre subgrups, amb regressió de Cox la probabilitat d’estar abstinent en funció de diferents variables. RESULTATS: En l’estudi 1 el 94% de la mostra té un nivell de dependència mig o alt, el 85% venen derivats d’altres serveis i ja havien fets intents previs i el 58,5% tenen antecedents psiquiàtrics. A l’any el 23,9% del total es manté abstinent, el 16% dels que només van fer tractament psicològic i el 37,2% dels que van seguir la teràpia multicomponent amb tractament farmacològic més psicològic. En l’estudi 2 els resultats mostren com els efectes adversos de vareniclina són similars a la població general, la reducció de dosis quan apareixen facilita l’adherència i no es detecten recidives en simptomatologia psiquiàtrica ni efectes adversos greus. Pel que fa als resultats el 22,5% dels pacients està abstinent a l’any; el 25,5% dels pacients amb T. psicòtics, el 23,7% dels pacients amb T. d’alcohol i el 17,7% dels de PMM. CONCLUSIONS: Els pacients psiquiàtrics estan motivats per deixar de fumar; els resultats obtinguts són similars als fumadors greus sense antecedents psiquiàtrics i lleument inferiors a la població general quan reben teràpia multicomponent; els intents previs per deixar de fumar i una bona adherència a la teràpia multicomponent augmenten les probabilitats d’èxit; els tractaments farmacològics amb vareniclina són ben tolerats en pacients amb trastorns mentals i presenten efectes adversos similars a la població general.
Impulsivity and compulsivity as transdiagnostic clinical features in gambling and eating disorders
(Universitat de Barcelona, 2019-03-04) Mestre-Bach, Gemma; Fernández Aranda, Fernando; Jiménez-Murcia, Susana; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] Dimensional theoretical models suggest that gambling disorder and eating disorders have two essential shared risk factors: impulsivity and compulsivity. In order to delve into the association between these factors, the main objectives of this thesis were: To study the interaction between different types of impulsivity in gambling and eating disorders. To evaluate the association between impulsivity and DSM-5 criteria used for the diagnosis of gambling disorder, the criterion of illegal acts and the three levels of severity of the disorder. To examine dimensions of compulsivity and the interaction between them and impulsivity levels in the specific case of the gambling disorder. The following conclusions can be drawn: 1) Clinical heterogeneity has been observed, especially taking into account impulsivity levels, between patients with anorexia nervosa of the restrictive subtype and anorexia nervosa of the binge eating/purge subtype. Therefore, the importance of separating the two subtypes of anorexia nervosa is confirmed. 2) Impulsivity and compulsivity can be considered two independent domains in gambling disorder, supporting the dimensional perspective of the impulsive-compulsive spectrum. 3) The multifactorial nature of both domains has been tested. 4) Impulsivity and compulsivity do not contribute to gambling disorder equitably, and impulsivity is more strongly associated with the disorder. 5) All dimensions of impulsivity seem to be interrelated. 6) An association between choice and trait impulsivity has been observed in young patients, corroborating that age is a key factor. 7) Response impulsivity is not significantly associated with the severity of gambling disorder. 8) There is a proven association between impulsivity, gambling disorder, and the commission of criminal acts related to gambling behavior. 9) Impulsive traits may be related to response to treatment for gambling disorder. 10) It was not possible to demonstrate that greater severity was associated with better treatment response, which would question the clinical applicability of DSM-5 criteria.
Impacto de la comorbilidad y otras variables asociadas al envejecimiento en la estratificación del riesgo hemorrágico y pronóstico del paciente con síndrome coronario agudo
(Universitat de Barcelona, 2019-06-18) Guerrero Morales, Carmen; Ariza Solé, Albert; Formiga Pérez, Francesc; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] El envejecimiento poblacional ha conducido a que los pacientes ancianos representen un gran porcentaje de los ingresos por síndrome coronario agudo en la actualidad, éstos a su vez, presentan un mayor riesgo de complicaciones en forma de eventos isquémicos y hemorrágicos, pese a ello, los ancianos se encuentran escasamente representados en los ensayos clínicos en los que se basan las recomendaciones de las guías de práctica clínica. La predicción del riesgo hemorrágico durante el ingreso en este escenario clínico es de gran relevancia, pero las herramientas pronósticas recomendadas actualmente muestran un rendimiento subóptimo en los pacientes de edad avanzada. Los componentes de la valoración geriátrica integral (comorbilidad, discapacidad, fragilidad, desnutrición) se han relacionado con un peor pronóstico en este entorno y podrían resultar útiles en la evaluación del riesgo hemorrágico en estos pacientes. Según los resultados de nuestro estudio la valoración de la comorbilidad mejoraría la capacidad predictiva de las escalas de valoración del riesgo hemorrágico durante el ingreso por un infarto en estos pacientes. Asimismo, la anemia, que es una comorbilidad frecuente en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo, se ha asociado en estudios previos de forma consistente con el sangrado y la mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo, los recientemente comercializados antiagregantes más potentes (ticagrelor y prasugrel) disminuyen la tasa de eventos trombóticos, pero lo hacen a expensas de un aumento del riesgo hemorrágico. La información sobre el perfil clínico y pronóstico de los pacientes con anemia tratados con estos antiagregantes más potentes es inexistente. Los datos hallados durante nuestro estudio apoyan el uso cuidadoso de inhibidores plaquetarios más potentes en los pacientes con elevado riesgo isquémico, a pesar de la presencia de anemia. Por otro lado, las escalas de riesgo hemorrágico al alta recomendadas en los pacientes con síndrome coronario agudo se desarrollaron a partir de ensayos clínicos que contaban con una baja representación de pacientes mayores. Esta es, probablemente, una de las principales razones que justifican una menor capacidad predictiva de estas escalas en pacientes ancianos. El análisis de los datos de nuestro registro sugieren que el punto de corte de una de las escalas recomendadas (PRECISE-DAPT) podría no ser el enfoque más óptimo en personas de edad avanzada, más aún teniendo en cuenta su mayor riesgo trombótico habitual (mayor prevalencia de diabetes, vasculopatía periférica, coronariopatía extensa o afectación de tronco común), por lo que la utilización de otros puntos de corte en el paciente anciano podría probablemente ser un enfoque más racional para predecir el riesgo hemorrágico al alta en este escenario clínico.
Sepsis associated Acute Kidney Injury: incidence, risk factors and continuous renal replacement therapies
(Universitat de Barcelona, 2019-06-20) Pérez Fernández, Xosé Luis; Betbesé Roig, Antoni Jordi; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] A-AKI has a high incidence and mortality in critically ill septic patients. We hypothesized that current recommendations for sepsis management do not prevent SA-AKI incidence. Furthermore, the need for CRRT in septic shock patients with SA-AKI is very high. We hypothesized that CRRT timing in these patients should be based on urine output (UO). Finally, when CRRT is indicated, we hypothesized that CVVHD is superior to CVVH in terms of extracorporeal circuit patency and abscence of dialytrauma. In our first study the worsening of SA-AKI stage or the appearance of SA-AKI during the following 7 days (from sepsis onset) was clearly associated with a worst outcome in terms of survival (90-day survival). An important percentage of septic patients presented hypotension and this was clearly associated with SA-AKI incidence as well as the presence of an abdominal etiology which is a well-known risk factor for SA-AKI development. Although the accomplishment of the SSC tasks in our study population was globally low, contrary to other studies we did not observe a decrease of SA-AKI incidence in those patients who had high levels of accomplishment. When SSC tasks were separately analized, early antibiotic administration was not related with a lower incidence of SA-AKI either. In those patients who were hypotensive, EGDT measures achievement did not decrease SA-AKI incidence. In our second international observational study, we analyzed all those patients with SA-AKI whom required CRRT due to a septic shock condition within the first 24 h from CRRT initiation. A higher age, severity of illness, medical as opposed to surgical admission, a higher BUN at CRRT initiation, a decreased UO and SCr at CRRT initiation, and more days from hospital admission to CRRT initiation were all associated with worse survival. No association between SA-AKI stage at CRRT initiation and 90-day mortality was observed, the same as the majority of previous studies reported. Whether earlier strategies of CRRT initiation (known as “timing”) could have an impact in the outcome of patients with SA-AKI was evaluated in a subgroup of homogeneous patients with septic shock all of them presenting advanced SA-AKI stage 3 at ICU admission and initiated on CRRT within the first 5 days from ICU admission. UO and time from ICU to CRRT were compared as timing criteria and UO proved to be more useful when deciding CRRT initiation than a standard “clock time” from ICU admission variable. To demonstrate a higher EC patency with the use of CVVHD in SA-AKI patients we performed a third study comparing the use of CVVHD associated to an adsorption capacity membrane with the use of CVVH associated to the same membrane. Filters were changed at 24 h and 48 h in order to ensure de adsorption capacity. We observed a trend to a longer EC patency with the use of CVVHD although this was not translated in a decrease in the number of dialytrauma events. Cytokines concentrations were measured during the first 72 h and no differences were observed between both groups with the use of an adsorption capacity membrane. Based on all these previous findings we can conclude that SA-AKI incidence and mortality are high in critically ill patients with sepsis especially in those who present hypotension or septic shock. These last patients due to their severe condition often require CRRT which should be initiated only in advanced AKI stages with immediate initiation criteria together with the help of UO. Finally, CRRT in SA-AKI patients when necessary should be encouraged to a preferential use of CVVHD associated to adsorption capacity membranes which seem to improve EC patency with no clinical outcome differences when compared to CVVH.
Multimodal Neuroimaging of Emotion Regulation Strategies in Clinical and Healthy Control Samples
(Universitat de Barcelona, 2018-10-11) Picó Pérez, Maria; Soriano Mas, Carles; Alonso Ortega, María del Pino; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] Emotion regulation is a critical process for dealing appropriately with emotions in our daily lives. An important part of adaptively regulating emotions is being able to maintain a balance between short-term and long-term goals. There are different processes and strategies involved in emotion regulation, which can lead to different affective, cognitive and social outcomes. More importantly, these are altered in mental health disorders, with emotion regulation deficits appearing to be a transdiagnostic feature. Several functional magnetic resonance imaging (fMRI) studies and meta-analyses have shown a consistent pattern of neural activation during emotion regulation in healthy controls (HC), specifically for cognitive reappraisal tasks. This pattern of activations consists on a network of fronto-parietal control regions, which, in turn, down-regulates the limbic system (including the amygdala). On the other hand, preliminary findings from psychiatric populations indicate that the limbic system is overactive and prefrontal regulatory regions are compromised, showing both hyper and hypoactivations depending on the specific task. Further research is needed to better characterize whether the same pattern of affected neural activations is observed across different mental health disorders or whether a specific pattern of regional alterations emerges for different disorders, considering that most of these show deficits in emotion regulation in one way or another. To this end, the overall aim of this thesis was to provide new insights into the neural correlates of emotion regulation in clinical and HC samples, using different neuroimaging modalities. Specifically, Study 1 was the first using a dispositional approach looking into the intrinsic functional connectivity patterns associated with reappraisal and suppression use in a sample of HC. Then, in Study 2 this was further complemented with a sample of obsessive-compulsive disorder (OCD) patients and looking also at structural connectivity. Study 3 was the first to examine the fMRI cognitive reappraisal task in a sample of excess-weight participants, and the meta-analysis of fMRI cognitive reappraisal studies performed in Study 4 was the first one to include clinical samples and not just HC. From the results of these studies, we were able to draw the following conclusions: • The dispositional use of cognitive reappraisal and expressive suppression in HC subjects shows different neural correlates, with reappraisal use being related to basolateral amygdala (BLA)-insular and supplementary motor area (SMA) intrinsic functional connectivity, and suppression use being associated to BLA-dorsal anterior cingulate (dACC) and centromedial amygdala (CMA)-SMA functional connectivity. • There is an alteration in the insula across OCD, mood and anxiety disorders, and excess-weight individuals, a region that is critically involved in emotional awareness and valuation. • OCD patients show decreased functional and structural connectivity between the right amygdala and the right post-central gyrus. Moreover, the association between amygdala’s functional connectivity and habitual reappraisal and suppression use is altered in comparison with HC, with microstructural alterations in underlying white-matter tracts connecting these regions. • Excess-weight individuals show decreased attentional involvement during the experimentation of emotions, and increased emotional reactivity during emotion regulation, as indicated by decreased insula, orbitofrontal cortex, and cerebellum activity during the Maintain>Observe contrast, and increased insula activity during the Regulate>Maintain contrast. • Other alterations in mood and anxiety disorders encompass decreased activations in the prefronto-parietal regulatory network during cognitive reappraisal, as well as increased activations in attentional and parietal compensatory regions. • According to our findings, there are deficits in emotion regulation shared across different disorders, although there are also specific deficits for different disorder groups, emphasizing the need of subject-wise brain-based treatments targeting individual needs. This thesis contributes to expand the knowledge about the underlying neurobiology of emotion regulation across conditions and mental health disorders, leading to a better understanding of the commonalities and differences in patient groups with impairments in these processes, and eventually providing new targets for brain-based treatments of emotion regulation deficits.
Correlatos neurobiológicos de la Terapia Electroconvulsiva en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor: estudio de neuroimagen multimodal
(Universitat de Barcelona, 2018-11-07) Cano Català, Marta; Soriano Mas, Carles; Menchón Magriñá, José Manuel; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] La depresión se caracteriza por la persistencia de pensamientos y emociones negativas que perturban el estado de ánimo, la cognición, la motivación y la conducta del paciente. La Organización Mundial de la Salud ha apuntado que la depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes y una de las principales causas de discapacidad en el mundo. En ausencia de una intervención terapéutica exitosa puede convertirse en una enfermedad de curso crónico causando una alteración severa en las actividades diarias de las personas que la padecen. Y, en el peor de los casos, incrementa el riesgo de mortalidad. En este contexto, a pesar de los avances en la comprensión de su fisiopatología, los tratamientos antidepresivos de segunda generación y/o la terapia cognitivo- conductual son solo parcialmente efectivos. Llegado a este nivel de resistencia terapéutica, la terapia electroconvulsiva (TEC) se convierte en un tratamiento alternativo para los pacientes que sufren de depresión resistente al tratamiento (DRT). La TEC es un tratamiento somático consistente en inducir una convulsión tónico-clónica generalizada mediante la administración de un estímulo eléctrico mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general. Y, aunque la TEC es una alternativa eficaz bien establecida para los pacientes que sufren de DRT, su mecanismo de acción aún no se conoce por completo lo que limita la optimización y personalización de los programas de intervención. Con el objetivo de aportar una mejor comprensión de las bases neurobiológicas de la TEC en pacientes con DRT la presente tesis incluye (1) un análisis de conectividad funcional (CF) en estado de reposo, (2) un análisis de trayectoria o path analysis, (3) un análisis de morfometría cerebral longitudinal, (4) un análisis de covarianza estructural y (5) un análisis de espectroscopia por resonancia magnética. Los resultados de la presente tesis indican que una disminución temprana de la CF intralímbica da paso a un aumento posterior en la CF límbico-prefrontal, que a su vez se asocia con la mejoría clínica de los pacientes con DRT al final de un ciclo de TEC. Estos resultados sugieren que la respuesta a la TEC implica cambios secuenciales en la CF límbico-prefrontal. Asimismo, la disminución de la CF intralímbica podría constituir un biomarcador temprano de respuesta al tratamiento con TEC. Por otra parte, un aumento del volumen de sustancia gris (SG) en el lóbulo temporal medial (LTM) se asoció con un aumento del volumen de SG en la corteza cingulada anterior rostral, una disminución de la concentración de N-acetil-aspartato (NAA) hipocampal, un aumento de la concentración de Glutamato/Glutamina (Glu/Gln) hipocampal y una mejoría clínica significativa. En este sentido, diferentes cambios neuroplásticos y neuroinflamatorios pueden ser inducidos por la TEC y explicar su mecanismo de acción. Por último, los incrementos del volumen de SG asociados con la TEC se observan específicamente de manera ipsilateral al(a los) hemisferio(s) estimulado(s) (TEC bilateral versus TEC unilateral derecha). Por tanto, los hallazgos neurovolumétricos de la presente tesis parecen relacionarse con la distribución de la densidad de corriente subyacente a la disposición de los electrodos. Además, la TEC bilateral fue más efectiva que la TEC unilateral derecha (89,26% versus 33,41%). En este sentido, la mayor dispersión de la respuesta neuronal tras la estimulación eléctrica parece dar lugar a mayores efectos clínicos antidepresivos.
Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo y pronóstico vital del anciano con síndrome coronario agudo
(Universitat de Barcelona, 2018-03-06) Alegre Canals, Oriol; Ariza Solé, Albert; Cequier Fillat, Àngel R.; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[spa] ANTECEDENTES: La incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) es especialmente elevada en el anciano. Los pacientes ancianos están poco representados en los ensayos clínicos, suelen recibir tratamientos más conservadores y con frecuencia presentan fragilidad y otros síndromes geriátricos. Por ello existe escasa información sobre el manejo global del síndrome coronario agudo en los pacientes de edad avanzada y sobre el papel pronóstico que puedan jugar las variables vinculadas al envejecimiento en este escenario clínico. MÉTODOS: El proyecto comprende tres estudios. En el primero se ha realizado un análisis retrospectivo de un gran registro español (CMBD del Ministerio de Sanidad) con la finalidad de describir las tendencias y mortalidad en el manejo del IAM con elevación del segmento ST en los pacientes de 75 años o más durante un periodo de 10 años. En el segundo se ha realizado un registro (registro LONGEVO-SCA) en el que se han incluido prospectivamente a partir de marzo de 2016 un total de 532 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de 80 años o más ingresados en 44 hospitales de diferente complejidad de todo el territorio español. Se ha realizado una valoración clínica y geriátrica exhaustiva durante el ingreso, haciendo especial hincapié en la fragilidad (escala FRAIL), y un seguimiento a los 6 meses. En el tercero se ha realizado un análisis del impacto de la fragilidad en la cohorte del registro LONGEVO-SCA sobre el manejo clínico, la calidad de vida y la mortalidad. DISCUSIÓN: Los resultados de este proyecto pueden mejorar notablemente el conocimiento del impacto de la fragilidad y los otros síndromes geriátricos en el pronóstico del anciano con SCA, pudiendo así contribuir a mejorar su manejo clínico global. El progresivo envejecimiento poblacional y la incidencia de SCA en el anciano y sus particularidades (complejidad, incidencia de complicaciones, consumo de recursos sanitarios, etc.) han convertido el manejo de esta patología en este segmento poblacional en un problema de salud pública de primera magnitud.
Addressing current challenges in antibiotic treatment of community acquired pneumonia
(Universitat de Barcelona, 2017-06-08) Simonetti, Antonella Francesca; Carratalà, Jordi; Garcia Vidal, Carolina; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading infectious cause of death and the fourth most common cause of global mortality in the world. The high incidence of CAP and the high burden of morbidity, mortality and their related costs have meant that research into CAP is among the most popular areas of investigation. Nowadays, although there has been important progress in CAP management, there are still controversial points and a great deal of room for improvement. Our investigation attempted to focus on some of the current challenges in CAP research. HYPOTHESIS 1. Mortality in community-acquired pneumonia might have decreased in recent years, and there could be certain factors related with this change. 2. Pre-hospital antibiotic treatments could have an impact on the etiology, clinical features and outcomes of patients hospitalized for community-acquired pneumonia. 3. Timing from admission to first dose of antibiotic administration could have an impact on 30-day mortality in patients with pneumonia. 4. Antibiotic de-escalation could be a safe and effective strategy in patients hospitalized with pneumococcal community-acquired pneumonia. 5. Hospitalized patients with community-acquired Legionella pneumonia would have different outcomes depending on the antibiotic treatment administered. 6. There could be differences in response to antibiotic treatment in community-acquired pneumonia based on multiple patient factors. In the first study: “Declining mortality among hospitalized patients with community-acquired pneumonia”, we found that: • Thirty-day mortality significantly decreased over time in hospitalized community-acquired pneumonia patients, despite an upward trend in patient age and other factors associated with poor outcomes. • Several changes in the management of community-acquired pneumonia and a general improvement in global care over time may have caused the observed outcomes. In the second study: “Impact of pre-hospital antibiotic use on community-acquired pneumonia”, we found that: • In our cohort, 17.3% of patients received pre-hospital antibiotic treatment. These patients were younger, with fewer comorbidities, and less frequently presented bacteraemia than those patients who had not received antibiotic before hospitalisation. • The prevalence of Legionella pneumophila was nearly three times higher in patients who received pre-hospital antibiotics, mainly those who received β-lactams. • Pre-hospital antibiotic use should be considered when choosing aetiological diagnostic tests and empirical antibiotic therapy in patients with community-acquired pneumonia. In the third study: “Timing of antibiotic administration and outcomes of hospitalized patients with community-acquired and healthcare-associated pneumonia”, we found that: • Patients receiving early treatment had significantly greater illness severity at admission. • Antibiotic administration within 4 or 8 hours of arrival at the emergency department did not improve rates of 30-day survival in hospitalized adults for community-acquired pneumonia or healthcare-associated pneumonia. In the fourth study: “Impact of antibiotic de-escalation on clinical outcomes in community-acquired pneumococcal pneumonia”, we found that: • Antibiotic de-escalation appears to be safe and effective in reducing the duration of hospital stay. • Antibiotic de-escalation did not adversely affect outcomes of patients with community-acquired pneumococcal penumonia, even those with bacteraemia and severe disease, and those who were clinically unstable at time of de-escalation. • De-escalation strategies should be more widely implemented in the management of hospitalized adults with community-acquired pneumococcal penumonia. In the fifth study: “Levofloxacin versus azithromycin for treating Legionella pneumonia: a propensity score analysis”, we found that: • No significant differences in relevant outcomes were found between patients with Legionella pneumonia treated with levofloxacin and those receiving azithromycin. In the sixth study: “Predictors for individual patient antibiotic treatment effect in hospitalised community-acquired pneumonia patients”, we found that: • Older age and smoking could influence the response to specific antibiotic regimens. • The effect modification of age and smoking should be considered as a hypothesis to be evaluated in future trials.
Characterization of Counterfactual Reasoning Deficits in Schizophrenia Patients and Non-Psychotic First-Degree Relatives in Comparison with Healthy Control Subjects
(Universitat de Barcelona, 2017-07-14) Albacete Belzunces, Àuria; Menchón Magriñá, José Manuel; Contreras, Fernando; Universitat de Barcelona. Departament de Ciències Clíniques
[eng] Schizophrenia is one of the most serious and complex psychiatric illnesses supposing a great negative impact on the life of the individuals who suffer from it. Cognitive impairment is a core feature of the illness and is characterized by the presence of deficits in almost all neurocognitive and social cognition domains. As a strong correlate of these patients’ real-world functioning, such deficiencies are observable in individuals who share unexpressed genetic components of vulnerability to schizophrenia, including the unaffected first-degree relatives of these patients. Therefore, it is a high priority to identify the biological underpinnings of cognitive deficits in schizophrenia to develop effective treatments promoting the functional recovery of these patients. One way to do so is through the identification and further characterization of novel cognitive deficits specific for the disorder. Pervasive in everyday life, CFT involves mental representations of alternatives to past situations that were once factual possibilities but which never occurred. Counterfactual thoughts are mainly activated by negative outcomes in the form of “if only” conditional prepositions. Furthermore, counterfactual reasoning refers to the remarkable ability to make inferences through the generation of counterfactual thoughts. Overall, prefrontal cortex (PFC) regions seem to be the primary regions activated in people engaged in CFT tasks. Therefore, given that schizophrenia seems to be related, at least in part, to PFC dysfunction and that patients suffering from it show impoverished decision-making and problem-solving skills, studies centered on the evaluation of counterfactual reasoning in schizophrenia should be expected; especially for the impact that these deficits might have on these patients’ personal and social functioning. Unfortunately, despite preliminary findings seeming to suggest CFT disruption in this disorder, research on this matter is still scarce. Further research is needed to properly characterize counterfactual reasoning impairment in schizophrenia since it might lead to the identification of a new primary cognitive deficit of the illness susceptible to becoming a target for treatment in the future. The overall aim of the present thesis is to provide new insights into neurocognitive impairment in schizophrenia by further characterizing counterfactual reasoning impairment in this disorder. Using different neuropsychological methodologies, we sought to better describe these deficits and its relationship with cognitive functioning and clinical status by assessing adult schizophrenia patients and non-psychotic first-degree relatives in comparison with healthy control subjects. In a compendium of four studies, different counterfactual measures were explored: (1) activation of counterfactual thoughts, (2) generation of counterfactual-derived inferences, and (3) activation of behavioural intentions through counterfactual inference generation. In Study 1, 40 patients and 40 controls were examined. The analyses evidenced the abilities to activate counterfactual thoughts and counterfactual inferences to be globally altered in the group of patients. In Study 2, the same counterfactual measures were evaluated but in 78 patients meeting criteria for symptomatic remission (Andreasen et al., 2005) in comparison with 84 healthy controls. The results not only evidenced the same difficulties among the patients, but also significant negative associations between less number of counterfactual thoughts activated and: (i) symptom severity and (ii) more than ten years of illness duration. In Study 3, the same counterfactual measures were evaluated in 43 non-psychotic first-degree relatives, 54 patients and 44 controls. Results evidenced the relatives to present a subtle counterfactual deficit compared with the controls. Finally, in Study 4, the ability to generate behavioural intentions through the activation of CFT was explored in 37 patients and 37 controls. Results evidenced a similar facilitator effect of CFT between groups. Findings from the current thesis further characterize counterfactual reasoning impairment in schizophrenia by improving and extending existing preliminary studies on this field. Overall, whereas the abilities to activate counterfactual thoughts and to construct counterfactual inference seem to be altered in this disorder, the ability to activate behavioural intentions through counterfactual reasoning has been found to be preserved. Further, the present thesis provides basis for the study of counterfactual hypoactivation as a new putative cognitive endophenotype for schizophrenia.

El CRAI romandrà tancat del 24 de desembre de 2025 al 6 de gener de 2026. La validació de documents es reprendrà a partir del 7 de gener de 2026.

El CRAI permanecerá cerrado del 24 de diciembre de 2025 al 6 de enero de 2026. La validación de documentos se reanudará a partir del 7 de enero de 2026.

From 2025-12-24 to 2026-01-06, the CRAI remain closed and the documents will be validated from 2026-01-07.

Tesis Doctorals - Departament - Ciències Clíniques

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